Introduction
Les traumatismes crâniens (TC) représentent un problème de santé publique majeur, étant une cause importante de décès et d'incapacité dans le monde. La prise en charge initiale, tant au niveau préhospitalier qu'hospitalier, est cruciale pour améliorer le pronostic des patients. Parmi les aspects importants de cette prise en charge figure la réanimation hémodynamique, qui implique souvent l'utilisation de solutés de remplissage vasculaire. Le Ringer Lactate est un soluté cristalloïde couramment utilisé, mais son utilisation dans le contexte spécifique des traumatismes crâniens nécessite une compréhension approfondie de ses indications et contre-indications. Cet article se propose d'examiner en détail le rôle du Ringer Lactate dans la prise en charge des traumatismes crâniens, en mettant l'accent sur les preuves scientifiques actuelles et les recommandations cliniques.
Prise en charge initiale du polytraumatisé et traumatismes crâniens
Le polytraumatisme est défini par l’association de plusieurs lésions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital. La mortalité précoce est essentiellement due à un choc hémorragique ou à un traumatisme crânien. La prise en charge du patient polytraumatisé débute sur les lieux de l’accident et doit être planifiée et stéréotypée. L’appréciation de la gravité du traumatisé sévère repose sur la présence de signes de détresse vitale, qu’ils soient hémodynamiques, respiratoires ou neurologiques, mais également sur la sévérité des lésions anatomiques constatées et sur des éléments de cinétique lésionnelle. Un traumatisme crânien grave est défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8. Dans ce cadre, il est indispensable de rechercher des anomalies pupillaires telles qu’une anisocorie ou une mydriase bilatérale aréactive pouvant évoquer une hypertension intracrânienne (HIC) et un engagement cérébral.
Principes de la réanimation hémodynamique
Dans le contexte de traumatisme crânien, il faut supposer qu’il existe une hypertension intracrânienne ; il devient impératif dès lors de maintenir la pression de perfusion cérébrale en augmentant la PAM. Le maintien de la pression artérielle repose sur l’administration d’un remplissage vasculaire par cristalloïde (sérum salé isotonique, Ringer Lactate). Ce remplissage doit cependant être contrôlé sous peine d’aggraver l’hypothermie ainsi que la coagulopathie par dilution. Les solutés hypotoniques tels que le Ringer Lactate sont contre-indiqués en cas de traumatisme crânien grave. L’administration de noradrénaline, qui est le vasopresseur à utiliser, doit être précoce (dès 1 000 mL de remplissage vasculaire) afin d’atteindre rapidement les objectifs de pression artérielle tout en limitant le remplissage vasculaire.
Caractéristiques du Ringer Lactate
Le Ringer Lactate est une solution cristalloïde isotonique dont la composition est conçue pour mimer celle du plasma. Voici sa composition typique :
- Na : 130 mmol/L
- K : 4 mmol/L
- Ca : 1,4 mmol/L
- Cl : 108 mmol/L
- Lactate : 27,6 mmol/L
- Osmolarité : 273 mOsm/L
- pH : 6-7,5
Son principal effet est d'accroître le compartiment extracellulaire, incluant le liquide interstitiel et le liquide intravasculaire. Cependant, il est important de noter que son efficacité volémique est limitée, avec seulement environ un quart du volume perfusé restant dans le secteur intravasculaire. Le reste diffuse dans le secteur interstitiel, ce qui peut entraîner une inflation hydrosodée de ce secteur.
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Tonicité et pouvoir volémique des solutés
Pour comprendre l'utilisation du Ringer Lactate, il est essentiel de différencier la tonicité et le pouvoir volémique d'un soluté. La tonicité fait référence à la capacité d'une solution à modifier le volume des cellules en fonction de sa concentration en solutés, principalement le sel. Une solution isotonique a la même concentration de particules que le plasma (environ 300 mOsm/L), tandis qu'une solution hypotonique a une concentration inférieure et une solution hypertonique a une concentration supérieure.
Le pouvoir volémique, quant à lui, est la capacité d'un soluté à rester dans les vaisseaux sanguins et à augmenter le volume sanguin. Pour le NaCl 0,9 % et le Ringer Lactate, le pouvoir volémique est d'environ 20-25 %, ce qui signifie que seulement 250 mL d'un litre perfusé restent dans le vaisseau, tandis que 750 mL se déplacent dans le milieu interstitiel.
Indications générales du Ringer Lactate
Le Ringer Lactate est indiqué dans les situations suivantes :
- Déshydratation extracellulaire
- Hypovolémie
- Hypotension artérielle
- Acidose métabolique
- Utilisation en peropératoire pour compenser le jeûne et les pertes peropératoires
- Pertes sanguines inférieures à 20 % de la masse sanguine
Contre-indications du Ringer Lactate dans les traumatismes crâniens
Bien que le Ringer Lactate puisse être approprié dans certaines situations, il existe des contre-indications spécifiques à prendre en compte dans le contexte des traumatismes crâniens. En général, les solutés hypotoniques sont contre-indiqués en cas de traumatisme crânien grave. La raison principale est que l'administration de solutions hypotoniques peut entraîner un mouvement d'eau vers l'intérieur des cellules cérébrales, exacerbant ainsi l'œdème cérébral et augmentant la pression intracrânienne (PIC).
Plus précisément, le Ringer Lactate est contre-indiqué dans les cas suivants :
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- Hypersensibilité au lactate de sodium
- Hyperhydratation ou hypervolémie
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance cardiaque décompensée
- Hyperkaliémie, hypercalcémie
- Alcalose métabolique
- Insuffisance hépatique
- Traumatisme crânien
Ringer Lactate et hypertension intracrânienne (HTIC)
Dans le contexte d'un traumatisme crânien, il est souvent présumé qu'il existe une hypertension intracrânienne (HTIC). Il est donc impératif de maintenir une pression de perfusion cérébrale adéquate en contrôlant la pression artérielle moyenne (PAM). Bien que le Ringer Lactate puisse être utilisé pour le remplissage vasculaire, il est essentiel de surveiller attentivement son impact sur la PIC.
Alternatives au Ringer Lactate en cas de traumatisme crânien
Compte tenu des risques potentiels associés à l'utilisation du Ringer Lactate chez les patients atteints de traumatismes crâniens, d'autres solutés peuvent être préférables. Les perfusions isotoniques, telles que le NaCl 0,9 %, sont généralement recommandées pour le remplissage vasculaire dans ce contexte. Le sérum albumine doit être évité car il a été associé à une augmentation de la mortalité dans cette population.
Effets indésirables potentiels du Ringer Lactate
Comme tout médicament, le Ringer Lactate peut entraîner des effets indésirables, notamment :
- Réactions anaphylactiques
- Douleur thoracique
- Tachycardie, bradycardie
- Détresse respiratoire
- Toux
- Paresthésies
- Nausées
- Céphalées
- Hyperkaliémie
Interactions médicamenteuses
Le Ringer Lactate peut interagir avec certains médicaments, tels que :
- Acide aminocaproïque
- Amphotéricine B
- Tartrate de métaraminol
- Céfamandole
- Ceftriaxone
- Acétate de cortisone
- Diéthylstilbestrol
- Etamivan
- Alcool éthylique
- Solutions de phosphate et de carbonate
- Oxytétracycline
- Thiopental
- Versénate disodium
Administration et surveillance
L'administration du Ringer Lactate se fait par voie intraveineuse. Il est essentiel de surveiller attentivement le patient pour détecter l'apparition d'effets secondaires. Le volume et la vitesse de perfusion doivent être adaptés à l'âge, au poids et à l'état clinique du patient. Les posologies recommandées sont les suivantes :
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- Adulte : 500 ml à 3 L par 24h
- Nourrisson, enfant : 20 à 100 ml/kg/24h
Prise en charge globale du traumatisme crânien
La prise en charge des TC graves ont récemment bénéficié de protocoles standardisés par des recommandations internationales et nationales. L’objectif principal de la prise en charge préhospitalière des TC modérés et graves est la prévention et le traitement de l’hypotension artérielle et de l’hypoxie, deux agressions systémiques connues comme des causes majeures de lésions secondaires après un TC. La prise en charge est fondée sur la prévention et le traitement des facteurs d’agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS), tout particulièrement l’hypotension, la ventilation et l’hypoxémie grâce à une surveillance clinique et instrumentale rapprochée. L’examen neurologique utilisera le score GCS ainsi que l’examen pupillaire de manière répétée devant le risque important d’aggravation les premières heures. L’évacuation est recommandée pour un hématome de plus de 30 ml, quel que soit le score GCS. L’évacuation chirurgicale d’une HIC traumatique dans la fosse postérieure est recommandée lorsqu’il y a un effet de masse significatif (compression du tronc cérébral et/ou du quatrième ventricule, effacement des citernes de la base, ou hydrocéphalie obstructive). L’objectif de la prise en charge en soins critiques d’un TC modéré ou grave est de limiter la survenue de lésions cérébrales secondaires. Pour cela, il est nécessaire de contrôler la PIC et de maintenir la perfusion cérébrale. Il faudra également optimiser l’oxygénation et la pression artérielle, gérer la température, le contrôle glycémique, les crises épileptiques, et les autres facteurs d’ACSOS potentiels. La plupart des patients atteints de TC grave sont sédatés et ventilés artificiellement au cours des premiers jours. Une prévention médicamenteuse par héparine de bas poids moléculaire sera habituellement initiée au moins 48 heures après le TC en raison du risque de saignement secondaire maximal dans les 24 à 48 premières heures et en ayant vérifié l’absence de progression hémorragique spontanée après contrôle de l’imagerie.
Surveillance de la pression intracrânienne (PIC) et de la pression de perfusion cérébrale (PPC)
Il est recommandé de surveiller la PIC et la PPC chez les TC graves afin de diminuer la mortalité. La PIC peut être mesurée par un drain ventriculaire externe (DVE) inséré chirurgicalement dans l’un des ventricules latéraux. Les moniteurs de PIC intraparenchymateux sont techniquement plus faciles à placer. Un objectif de PPC de 60 à 70 mmHg est recommandé pour améliorer la survie et l’évolution.
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