L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale redoutée, se manifestant dans les 24 heures suivant l'accouchement ou jusqu'à six semaines après. Elle demeure une cause majeure de mortalité maternelle à l'échelle mondiale, représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources. L’HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml.
Importance de la Quantification Précise des Pertes Sanguines
Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte. Une méthode objective comme l’utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines. Les statistiques montrent que l'HPP est responsable de 16 % des décès maternels dans les pays développés et de 25 % dans les régions en développement. En France, la mortalité liée aux hémorragies obstétricales a diminué (et n’est plus la première cause de mortalité maternelle) grâce à des protocoles de prévention et de gestion plus rigoureux et à une formation rigoureuse des personnels. Paradoxalement, les données épidémiologiques révèlent que le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a augmenté au cours des dernières décennies ! Cela est attribué non seulement à une meilleure reconnaissance de l’HPP, à une meilleure prise en charge (transfusion précoce) mais aussi à des facteurs de risque croissants, comme l'âge maternel avancé, l'obésité, et l'augmentation des césariennes.
Les Quatre "T" de l'Hémorragie du Post-Partum
Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.
- L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
- Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules. Toute plaie est suturée.
- La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
- Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.
Facteurs de Risque et Prévention
L'identification des facteurs de risque est clé pour anticiper et prévenir l'HPP. Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d’HPP. Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.
La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
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Rétention Placentaire : Une Analyse Approfondie
La délivrance est caractérisée par le décollement et l'expulsion du placenta, du cordon et des membranes suite à la reprise des contractions utérines qui ont lieu quelques minutes après l'expulsion du nouveau-né. Il s'agit d'une période sensible car elle est accompagnée de saignements qui peuvent parfois être très importants. Ainsi, quand ces derniers dépassent 500 mL, on parle alors d' " hémorragie de la délivrance ". La cause la plus fréquente est la rétention placentaire, que cette dernière soit totale ou partielle.
La fin d’un accouchement se traduit généralement par l’expulsion du placenta hors du corps de la femme. Mais il arrive que ce phénomène ne se passe pas naturellement ou correctement. Face à cette rétention placentaire, un geste de la part du corps médical doit alors être entrepris pour éviter les complications.
« Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé. Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué en un phénomène spontané et naturel, grâce aux contractions de l’utérus.
« Mais dans 3 % des accouchements environ, une partie ou la totalité du placenta n’est pas correctement expulsée et reste dans la cavité utérine », prévient le spécialiste. Dans ce premier cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement, comme il convient. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler ce que l’on appelle « le délivre » : le professionnel de santé dépose et étale le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. « Parfois, seule une petite partie manque, qui ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. À ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta avec précision », confirme l’obstétricien.
Quand le placenta n’est pas du tout évacué, on parle de rétention placentaire complète. « Si dans les trente minutes qui suivent l’accouchement, le placenta ne s’est pas décollé et n’est pas sorti, nous savons que nous sommes face à une rétention complète. Non, la rétention placentaire ne concerne pas les accouchements par césarienne. Bien sûr, dans ce type d’accouchement, comme dans celui par voie basse, il y a bien un placenta qui doit être évacué. Mais son décollement fait partie des gestes effectués par l’obstétricien lors de la césarienne.
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Risques Associés à la Rétention Placentaire
Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, qui reste une cause importante de décès maternel à ce jour si aucun geste ne vient corriger cela. « Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter, explique l’obstétricien. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce que l’on appelle une “ligature vivante” : l’utérus va “collaber”, c’est-à-dire faire s’affaisser spontanément les vaisseaux. En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine : l’utérus est mou, il ne parvient pas à se contracter et donc, à empêcher les saignements.
« Hémorragie », le mot peut faire peur, et à raison. Toutefois, les accidents de ce type sont rares en milieu hospitalier, car le personnel soignant veille. « On est sur place, auprès de la maman. Au bout de vingt minutes après la naissance du bébé, si le placenta ne se décolle pas, le médecin et l’anesthésiste sont déjà prévenus et prêts à agir. Difficile de savoir par avance quelle femme connaîtra une rétention placentaire, car cela peut arriver de façon tout à fait aléatoire.
Une situation bien spécifique peut néanmoins faire craindre cette complication. « La seule cause connue est celle d’un “placenta accreta”, qui envahit le muscle de l’utérus. C’est ce qui peut arriver quand le placenta se fixe sur d’anciennes cicatrices de césariennes, notamment quand il y en a eu trois ou plus, ou si la femme a connu plusieurs aspirations endo-utérines (lors de fausses couches par exemple). Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. « Les seuls cas où l’on peut avoir des doutes en amont de la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au troisième trimestre.
Interventions Médicales en Cas de Rétention Placentaire
Face à une rétention placentaire, un geste médical s’impose. La révision utérine n’est pas forcément agréable, mais elle s’avère rapide et dure entre 1 et 3 minutes. Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision manuelle de la cavité utérine, sous anesthésie et sans attendre. Il est le même que lors d’une rétention partielle, à la différence près que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement de celui-ci avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir.
Rassurez-vous cependant : le geste de révision n’impactera ni vos suites d’accouchement ni votre santé. Il n’y a pas de conséquences particulières après une extraction manuelle du placenta. Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en raison de l’absence d’hémorragie, il existe toutefois un risque de « synéchie ».
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Rien ne sert d’anticiper un problème tel que la rétention placentaire. Il s’agit d’un phénomène aléatoire du corps, qui ne se planifie pas. « Même en cas de fibrome, comme vu plus haut, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, note l’obstétricien. D’autant que lors d’une grossesse, le placenta se loge où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire. » Pour rappel, le placenta ne prend en effet sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse. Impossible donc d’éviter une éventuelle rétention, ni en préparation à l’accouchement, ni en termes de décisions.
Gestion et Traitement de l'HPP
La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente.
- Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes. En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures.
- ● Tamponnement utérin : C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires.
- ● Embolisation : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence.
- ● Sutures de compression : les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.
Parallèlement à ces gestes, l'anesthésiste met en place une deuxième voie d'abord (perfusion) afin de pouvoir administrer une quantité plus importante de soluté de remplissage qu'en présence d'une seule voie. Par définition, la survenue d'une hémorragie de la délivrance est un évènement stressant. Un remplissage vasculaire par solution de crystalloïdes est initié avec un suivi de l'hémoglobine par système hémocue. Ces gestes ne doivent pas retarder l'injection intraveineuse lente d'oxytocine en fin d'accouchement poursuivie par une perfusion d'entretien en respectant la dose maximale du protocole le plus souvent 40 UI. En cas d'échec de sulprostone, un ballon de tamponnement dans l'utérus peut arrêter le saignement faute de quoi une ligature chirurgicale des artères utérines ou hypogastriques est pratiquée.
Conséquences de l'HPP et Soutien Psychologique
L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme. Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.
Formation Continue et Simulations d'Urgence
L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement. La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP). Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées.
- Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise.
- La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR).
- Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué.
Erreurs Médicales et Accidents Médicaux
Ces accidents doivent être intervenus dans le cadre d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins pratiqués soit par un hôpital public, une clinique privée ou un professionnel de santé exerçant dans un cadre libéral. La demande se fait par lettre recommandée avec un accusé de réception. Aucun refus ne peut vous êtes opposé. Saisir la Commission de Conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux par l’envoi d’un formulaire et de votre dossier médical. Cette Commission gère le dossier dans un cadre amiable. Si votre dossier est complet, une expertise sera mise en place.
ATTENTION : Lorsqu’il s’agit d’un établissement public, le refus de reconnaître et d’indemniser un accident médical peut faire partir le délai de recours de 2 mois pour saisir le Tribunal administratif. Il est donc important d’avoir son dossier complet avant de faire cette démarche. Saisir par le biais d’un avocat le Tribunal compétent pour demander une expertise en vue d’établir le dommage et les causes du dommage. Si vous êtes ou avez été victime d’un accident médical, mieux vaut s’entourer d’experts en indemnisation.
Cas Clinique Illustratif
A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Mme M., est une parturiente de 32 ans, suivie en secteur hospitalier à partir de la 32° SA. C’est une patiente G2 - IP. On peut noter dans ses antécédents une IVG médicamenteuse à 21 ans. Elle a bénéficié d’un suivi gynécologique régulier depuis l’âge de 16 ans. Le suivi de sa grossesse a été réalisé en cabinet de ville jusqu’à 32 SA par son gynécologue. Comme sa grossesse est évaluée à bas risque, le suivi en secteur hospitalier est réalisé par une sage-femme dans le cadre d’un suivi physiologique. Ce suivi ne relève aucune particularité, si ce n’est lors de sa dernière visite à 41 SA, où un oligoamnios est objectivé lors d’un contrôle échographique. Le médecin de garde lui propose un déclenchement par maturation après explications des bénéfices/risques de cette stratégie. La parturiente et son compagnon acceptent les modalités de cette prise en charge. Elle est hospitalisée en service de grossesses pathologiques. A son arrivée, elle bénéficie d’un enregistrement du rythme fœtal, de la pose d’une voie veineuse périphérique et de la pose d’un système de diffusion vaginale à dinoprostone® pour initier la maturation du col utérin. 8 heures plus tard, Mme M. actionne l’appel patient pour des contractions qui deviennent douloureuses. La sage-femme en charge du secteur de soins examine la patiente, diagnostique un début de travail. La future maman est donc orientée vers le secteur naissances. Elle bénéficie rapidement de la pose d’une péridurale à visée analgésique, avec un bon résultat puisqu’elle côte sa douleur à 1/10 (cotation à 10/10 avant la pose de la péridurale). Après un travail de 7 heures, la parturiente mettra au monde par voie basse un petit garçon de 3270 g, né à 18h30. L’enfant se porte bien, avec un score d’Apgar à 10 dès la première minute. Le résultat du pH prélevé au cordon reviendra normal. La sage-femme réalisera une Délivrance Dirigée Complète (DDC) et notera 300 cc de volume de pertes sanguines totales dans la poche de recueil. L’examen macroscopique du placenta sera réputé normal. Le périnée est intact, on notera seulement une petite éraillure à côté du méat urinaire. Le post-partum immédiat sera sans particularité et permettra une admission de la maman et de son enfant en suite de couches après 2 heures de surveillance en secteur naissance. Son séjour en maternité ne posera aucune difficulté, les examens cliniques de la mère et du nouveau-né sont normaux, la lactation est bien initiée, la courbe de poids du bébé est satisfaisante. Leur sortie sera planifiée à J3 du post-partum. On notera dans le dossier la réalisation d’un toucher vaginal (TV) qui est normal. Un relais à domicile de la surveillance est organisé avec une sage-femme libérale.
A J10 de son accouchement, Mme M. constatera en soirée des métrorragies qu’elle qualifie d’importantes et précise également qu’elle a trouvé dans les pertes vaginales un corps étranger qu’elle dit être une compresse. Devant l’impossibilité de joindre la sage-femme qui assurait son suivi à domicile, elle prend la décision d’appeler les Pompiers qui l’orientent vers le service des Urgences maternité le plus proche de chez elle. A son arrivée, l’équipe qui la prend en charge objective des pertes sanguines importantes. Le médecin de garde obstétricien est appelé, et devant le tableau clinique et paraclinique (hémoglobine à 9 g/dl), il prend la décision de réaliser un curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le curetage ramènera des caillots sanguins et des débris pouvant s’apparenter à des membranes.
Analyse de l'Événement Indésirable Grave (EIG)
L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette EIG dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour la jeune maman. Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, et relecture du dossier par la cadre du secteur et la SF concernée.
Les conséquences pour la patiente sont nombreuses :
- une réhospitalisation imprévue à 10 jours de la naissance de son petit garçon,
- une intervention chirurgicale : aspiration/curetage sous anesthésie générale,
- un séjour d’une durée de 3 jours,
- une transfusion d’un concentré de globules rouges,
- une séparation mère-enfant très mal vécue par la maman et le papa,
- une séparation du couple très mal vécue par les deux conjoints,
- une patiente très mécontente qui demande des explications : appel de la patiente une fois rentrée à domicile, pour exprimer son mécontentement auprès de la SF qui l’a prise en charge pour son accouchement ; elle aurait négligé la délivrance et laissé des compresses dans les voies vaginales.
Barrières de Sécurité et Déficiences
Après l’analyse de cet Événement Indésirable Grave, un focus sur les différentes barrières mises en place est réalisé pour déterminer celles qui ont fonctionné et celles qui ont été déficientes. Dans ce cas clinique, une double problématique est à prendre en compte : la surveillance de la délivrance, l’oubli potentiel d’un textile dans la voie vaginale.
- Barrière qui a détecté l'incident : Récupération/atténuation : ce sont les saignements importants constatés par la patiente qui l’ont amené à solliciter une prise en charge spécialisée.
- Concernant la surveillance de la délivrance : Dans le cas présent, les pratiques sont conformes, on ne relève pas de défaut de soin ou de prise en charge dans la prévention d’une hémorragie de la délivrance en post-partum immédiat. Les hémorragies secondaires du post-partum sont rares (0,5 à 2 % des accouchements) et sont définies comme les hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable. Une vérification échographique en SDN après la délivrance ne permettrait pas non plus de prévenir ce genre d'incident. Les recherches bibliographiques ont retrouvé également la possibilité d’un cotylédon pédiculé qui aurait pu générer ces complications hémorragiques, même si la probabilité est encore plus rare.
- Concernant le compte des textiles en secteur naissance : La probabilité de l’oubli d’une compresse semble peu probable (pas d’épisiotomie, pas de saignement à explorer), mais ne peut être complètement écarté (examen de la filière génitale). La piste d’Instaurer un compte systématique des compresses données et récupérées lors d'un accouchement voie basse, comme au bloc opératoire est explorée. En l’espèce la complication est apparue au décours d’un accouchement par voie basse qui est jugé constamment comme un processus naturel exclusif ed tout aléa thérapeutique. « La seule circonstance que ce soin, dont il n'est pas contesté qu'il a été réalisé dans les règles de l'art, n'ait pas permis d'empêcher la persistance d'une rétention placentaire, ne suffit pas à démontrer qu'il serait à l'origine de cette rétention et de l'hémorragie en ayant résulté.
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