L'article suivant aborde la question de la rétention placentaire, en particulier les causes, les complications et les traitements associés à cette condition.
Introduction
La rétention placentaire est une complication obstétricale qui survient lorsque le placenta n'est pas expulsé complètement dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. Ce phénomène, bien que relativement rare, peut entraîner des complications graves, notamment des hémorragies post-partum et des infections utérines. Il est essentiel de comprendre les causes potentielles de la rétention placentaire, ainsi que les options de traitement disponibles, afin de garantir la santé et le bien-être de la mère.
Le Placenta : Un Organe Vital Pendant la Grossesse
Le placenta est un organe temporaire qui se développe pendant la grossesse pour assurer les échanges métaboliques et gazeux entre la mère et le fœtus. Il est constitué de tissus ovulaires (trophoblaste) et maternels (muqueuse utérine transformée en caduque). Le placenta sécrète également des hormones qui participent aux modifications gravidiques de l'organisme maternel (gonadotrophine chorionique, progestérone, œstrogènes, hormone lactogène placentaire, etc.).
À terme, le placenta ressemble à un disque d'environ 20 cm de diamètre et 3 cm d'épaisseur, pesant environ 500 g. Sa face maternelle est creusée de sillons qui délimitent les cotylédons, tandis que sa face fœtale est lisse et recouverte par l'amnios.
Définition et Types de Rétention Placentaire
La rétention placentaire est définie comme l'absence d'expulsion complète du placenta dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. On distingue deux types principaux de rétention placentaire :
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- Rétention placentaire complète : Le placenta n'est pas du tout évacué.
- Rétention placentaire partielle : Une partie du placenta reste dans la cavité utérine.
Causes de la Rétention Placentaire
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la rétention placentaire, notamment :
- Atonie utérine : L'utérus ne parvient pas à se contracter suffisamment fort pour expulser le placenta.
- Adhérence placentaire anormale : Le placenta adhère trop fermement à la paroi utérine, ce qui rend son décollement difficile. Ceci peut inclure le placenta accreta, où les villosités choriales s'implantent directement sur le myomètre.
- Anomalies placentaires : Des anomalies de forme, de structure ou d'implantation du placenta peuvent entraîner une rétention.
- Facteurs maternels : Certaines conditions maternelles, telles que l'âge avancé, la multiparité, les antécédents de césarienne ou de curetage utérin, peuvent augmenter le risque de rétention placentaire.
- Induction du travail : L'induction du travail peut parfois interférer avec le processus normal de décollement placentaire.
Dans le cas spécifique du placenta accreta, les villosités choriales s’implantent directement sur le myomètre qu’elles pénètrent, en raison d’une absence de couche déciduale ou caduque placentaire. La contracture utérine physiologique qui suit la délivrance et qui normalement, en «étranglant» les artères utérines, suffit à assurer l'hémostase, devient inopérante, incapable d'éviter une hémorragie brutale et massive de la délivrance. Une hystérectomie d'hémostase est alors souvent nécessaire.
Complications de la Rétention Placentaire
La rétention placentaire peut entraîner de graves complications pour la mère, notamment :
- Hémorragie post-partum : C'est la complication la plus fréquente et la plus grave. L'utérus ne parvient pas à se contracter correctement, ce qui entraîne des saignements abondants.
- Infection utérine (métrite) : Les fragments de placenta retenus dans l'utérus peuvent favoriser la prolifération bactérienne et provoquer une infection. Les métrites puerpérales septiques peuvent être plus ou moins graves. La forme la plus sévère, la métrite toxique, peut être fatale, notamment si la jument développe une fourbure ou une endotoxémie. Certains auteurs décrivent un complexe métrite-fourbure-septicémie. Ces métrites sont souvent associées à une contamination bactérienne importante (notamment par des bactéries à Gram-) lors de dystocies ou de rétention placentaire.
- Choc hémorragique : Une perte de sang importante peut entraîner un choc hémorragique, une condition potentiellement mortelle.
- Synechies utérines : Dans les cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, existe toutefois un risque de ce qu'on appelle des « synéchies » c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité.
Diagnostic de la Rétention Placentaire
Le diagnostic de la rétention placentaire est généralement clinique. Il est basé sur l'observation de l'absence d'expulsion du placenta dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. La sage-femme ou le médecin doit contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail.
Dans certains cas, une échographie peut être réalisée pour confirmer le diagnostic et déterminer la cause de la rétention.
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Traitement de la Rétention Placentaire
Le traitement de la rétention placentaire vise à retirer le placenta retenu de l'utérus et à prévenir les complications. Les options de traitement comprennent :
- Administration d'ocytocine : L'ocytocine est une hormone qui stimule les contractions utérines. Elle peut être administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire pour favoriser l'expulsion du placenta.
- Révision utérine manuelle : Si l'ocytocine ne suffit pas, le médecin peut procéder à une révision utérine manuelle. Cette procédure consiste à insérer la main dans l'utérus pour décoller et retirer le placenta. La révision utérine est généralement réalisée sous anesthésie. Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.
- Curetage utérin : Dans certains cas, un curetage utérin peut être nécessaire pour retirer les fragments de placenta restants.
- Hystérectomie : Dans les cas rares et graves où les autres traitements échouent ou en cas de placenta accreta sévère, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour contrôler l'hémorragie.
Après l'extraction du placenta, la mère est généralement surveillée de près pour détecter tout signe de complications, telles qu'une hémorragie ou une infection.
Prévention de la Rétention Placentaire
La rétention placentaire est un phénomène que l’on ne peut prévenir et qu’il ne sert à rien d’anticiper. Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, d’autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire et n’aura sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse.
Cependant, certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque de rétention placentaire, notamment :
- Gestion active du troisième stade du travail : Cette approche comprend l'administration prophylactique d'ocytocine après la naissance du bébé, la clampage précoce du cordon ombilical et la traction contrôlée du cordon pour faciliter l'expulsion du placenta.
- Éviter l'induction du travail non médicalement justifiée : L'induction du travail peut parfois interférer avec le processus normal de décollement placentaire.
- Surveillance attentive des femmes à risque : Les femmes ayant des antécédents de césarienne, de curetage utérin ou de placenta praevia doivent être surveillées de près pendant le travail et l'accouchement.
Rétention Placentaire Calcifiée
La calcification placentaire est un phénomène courant qui se produit à mesure que la grossesse progresse. Elle se caractérise par le dépôt de calcium dans le placenta. Bien que la calcification placentaire soit généralement considérée comme un processus normal de vieillissement placentaire, une calcification excessive ou précoce peut être associée à des complications, telles que la restriction de croissance fœtale et la prééclampsie.
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Il n'y a pas de lien direct établi entre la calcification placentaire et la rétention placentaire. Cependant, dans certains cas, une calcification excessive peut rendre le placenta plus fragile et plus difficile à décoller de la paroi utérine, ce qui pourrait contribuer à la rétention placentaire.
Douleurs Abdominales et Diagnostic Différentiel
Il est important de noter que les douleurs abdominales peuvent avoir de nombreuses causes, et il est essentiel de procéder à un diagnostic différentiel rigoureux pour identifier la cause sous-jacente. Les douleurs abdominales se distinguent par leur fréquence, puisqu’elles représentent 10 % des admissions aux urgences, ainsi que par leur gravité, 10 % de ces admissions conduisant à un acte chirurgical. Il existe une importante incertitude diagnostique, de 35 à 41 % des patients sortant de l’hôpital sans diagnostic précis.
Un âge supérieur à 50 ans ainsi que l’erreur diagnostique elle-même représentent d’importants facteurs de surmortalité. Il ne faut pas méconnaître les causes iatrogènes ni les causes extradigestives, parfois graves, telles que l’infarctus myocardique inférieur. Toute douleur récente doit être examinée sans retard et de façon rigoureuse, la clinique guidant le choix rationnel des examens complémentaires avec un double but : apprécier le degré d’urgence pour une prise en charge graduée allant de l’exploration chirurgicale d’emblée ou la réanimation au traitement symptomatique ambulatoire ; identifier la cause, principalement digestive, uro-génitale, ou extra-abdominale, pouvant nécessiter des avis et explorations spécialisés, en urgence ou dans un second temps.
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