La rectorragie, définie comme la présence de sang rouge vif dans les selles, est un motif d'inquiétude fréquent chez les parents de nourrissons. Bien que souvent bénigne, elle peut parfois signaler des pathologies sous-jacentes nécessitant une attention médicale. Cet article se propose d'examiner les causes possibles de rectorragie chez le nourrisson, les démarches diagnostiques et les options de traitement.
Définition et caractéristiques de la rectorragie
La rectorragie se manifeste par l'émission anale de sang rouge vif, non digéré. Ce sang peut être visible sur le papier toilette, dans la cuvette des toilettes, mélangé aux selles ou dans la couche de bébé. La quantité de sang peut varier considérablement, allant de traces minimes à des saignements plus abondants. Il est important de noter que la présence de selles noires et malodorantes (méléna) indique un saignement provenant de la partie supérieure du tube digestif, tandis que le sang rouge vif est généralement associé à la partie inférieure (anus, rectum ou côlon).
Causes de la rectorragie chez le nourrisson
Les causes de rectorragie chez le nourrisson diffèrent de celles observées chez l'adulte. Parmi les causes les plus courantes, on retrouve :
Fissure anale : Il s'agit de la cause la plus fréquente de rectorragie chez le nourrisson. Une fissure anale est une petite déchirure de la muqueuse anale, souvent causée par le passage de selles dures ou volumineuses. La fissure anale est une déchirure qui se produit au niveau de l’anus. Dans la très grande majorité des cas, elle fait suite à des selles dures ou un peu grosses qui peinent à passer dans le canal anal, plus ou moins étroit et résistant. Une fine coupure peut alors apparaître. La douleur est caractéristique et permet souvent d’orienter le diagnostic. Situées parmi les plis naturellement présents au niveau de l’anus, elles peuvent passer inaperçues au regard des parents. Généralement bénigne, la fissure anale provoque, malheureusement, des douleurs et des saignements. Le passage des selles au niveau de l’anus est particulièrement sensible et peut échauffer la zone blessée. Le bébé peut alors grimacer, gémir ou se mettre à pleurer selon l’intensité de la douleur ressentie. Autre symptôme caractéristique des fissures anales : la présence de sang dans la couche de bébé ou lorsque l’on essuie ses fesses. Ces émissions de sang ou rectorragies sont dites terminales, c’est-à-dire qu’elles surviennent uniquement à la fin de la défécation. Au début, les selles sont dénuées de sang. La fissure anale est la première cause de rectorragie chez l’enfant.
Constipation : La constipation est souvent associée aux fissures anales et peut aggraver les saignements. La constipation ne se résume pas à des selles peu fréquentes.
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Allergie aux protéines de lait de vache (APLV) : Les nourrissons peuvent présenter des selles sanglantes en cas d'allergie aux protéines de lait de vache. La proctocolite allergique au lait de vache se manifeste par du sang rouge dans les selles, associé ou non à des glaires, chez un enfant exclusivement allaité ou alimenté par un lait infantile. Les selles sont d’aspect diarrhéique dans seulement 28 % des cas. Il s’agit d’une pathologie bénigne non IgE-médiée, ne mettant pas en jeu le pronostic vital, contrairement aux allergies IgE-médiées. Elle concerne principalement les nouveau-nés et jeunes nourrissons de moins de 6 mois. La prévalence des proctocolites allergiques est très faible.
Gastro-entérites virales ou bactériennes : Les infections intestinales peuvent provoquer une inflammation de la muqueuse intestinale et entraîner des saignements. Les gastro-entérites virales ou bactériennes peuvent également provoquer des rectorragies, particulièrement chez les jeunes enfants.
Invagination intestinale aiguë (IIA) : Bien que rare, l'invagination intestinale aiguë est une urgence chirurgicale chez le nourrisson. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses par crises et des selles sanglantes caractéristiques en « gelée de groseille ». L’invagination intestinale aiguë, bien que rare, constitue une urgence chirurgicale chez le nourrisson. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses par crises et des selles sanglantes caractéristiques en « gelée de groseille ».
Proctocolite allergique : Les pédiatres consultés évoquent alors le plus souvent une proctocolite allergique aux protéines du lait de vache (PLV) et excluent les PLV chez l’enfant et/ou chez la mère si elle allaite.
Entérocolite ulcéro-nécrosante (EUN) : Survient chez le nouveau-né. Des affections de gravité variable, mais la plupart du temps bénignes. La pathogénie exacte de l'entérocolite demeure encore inconnue. L'évolution en est toujours bénigne.
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Colites hémorragiques néonatales : Au soja.
Hyperplasie Nodulaire Lymphoïde du Côlon : L'évolution en est toujours bénigne.
Maladie hémorragique du nouveau-né : Peut entraîner une hémorragie digestive plus ou moins importante.
Ulcération thermométrique : La guérison est spontanée et rapide par l'éviction du facteur traumatisant.
Polypes : En 1994 de polype responsable de rectorragies répétées chez un nourrisson.
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Oesogastroduodénite néonatale (OGDNN) : C'est une entité clinique et endoscopique de définition récente. L'évolution de l'OGDNN est constamment favorable.
Quand s'inquiéter ?
Bien que la plupart des cas de rectorragie chez le nourrisson soient bénins, certains signes doivent alerter et nécessitent une consultation médicale rapide :
- Saignements abondants ou récurrents
- Selles noires (méléna)
- Douleurs abdominales
- Fièvre
- Vomissements
- Léthargie ou irritabilité
- Refus de s'alimenter
- Perte de poids
Diagnostic de la rectorragie chez le nourrisson
Face à une rectorragie chez un nourrisson, le médecin procède généralement à :
- Anamnèse : Un interrogatoire précis sur les antécédents médicaux de l'enfant, son alimentation, ses symptômes associés et les caractéristiques des saignements.
- Examen clinique : Un examen physique complet, incluant l'inspection de la région anale à la recherche de fissures, d'hémorroïdes ou d'autres anomalies. Le médecin va exposer la marge anale et observer s’il y a une fissure en haut ou en bas du canal anal. Si on l’assimile à une horloge et que la fissure est “à 6 heures” ou “à 12 heures” (terme employé pour localiser la lésion autour de l'anus, ndlr), c’est une effraction normale du passage des selles dures ou grosses. Par contre, s’il y a des effractions sur le côté, en particulier chez un enfant qui n’a pas un examen normal par ailleurs, cela peut être le signe d’une maladie inflammatoire, infectieuse, d’un traumatisme ou d’une maltraitance.
- Examens complémentaires : En fonction des éléments recueillis lors de l'anamnèse et de l'examen clinique, le médecin peut prescrire des examens complémentaires tels que :
- Coproculture : pour rechercher une infection bactérienne.
- Test de recherche de sang occulte dans les selles : pour détecter la présence de sang non visible à l'œil nu.
- Bilan sanguin : pour évaluer l'état général de l'enfant et rechercher une anémie.
- Rectosigmoïdoscopie ou coloscopie : dans de rares cas, pour visualiser directement la muqueuse du rectum et du côlon et prélever des biopsies si nécessaire. La rectosigmoïdectomie est un examen pratiqué si besoin en urgence sans anesthésie après un simple lavement pour étudier le côlon et le sigmoïde (partie terminale du gros intestin juste avant le rectum.
Traitement de la rectorragie chez le nourrisson
Le traitement de la rectorragie dépend de la cause sous-jacente.
Fissure anale :
- Ramollissement des selles : L'objectif principal est de ramollir les selles pour faciliter leur passage et favoriser la cicatrisation de la fissure. Cela peut être réalisé en augmentant l'apport hydrique, en utilisant des laxatifs doux prescrits par le médecin, ou en modifiant l'alimentation (si l'enfant est diversifié). L’essentiel est de faire cesser au plus vite la cause de ces fissures, autrement dit de faire disparaître la constipation sous-jacente. Cela passe par l’administration d’un laxatif doux. La durée du traitement doit être à peu près égale à l’ancienneté des symptômes. Généralement, le traitement est très efficace et une fois l’enfant libéré de sa constipation, la fissure anale cicatrise d’elle-même.
- Hygiène locale : Nettoyer délicatement la région anale après chaque selle avec de l'eau tiède et un savon doux. On peut continuer d’utiliser du liniment. « Pendant le bain, systématiquement, on prévoit un moment de rinçage ano-périnéal pour bien nettoyer le canal anal. On écarte un peu les fesses pour qu’il y ait un peu d’eau et de savon qui pénètrent à l’intérieur », conseille le Dr Bellaiche. Chez le petit qui a beaucoup de selles acides et irritantes, on peut proposer ponctuellement des bains de siège pour éviter que des complications n’apparaissent. On verse un bouchon de chlorhexidine (un antiseptique) dans 5 à 10 litres d’eau, et on y baigne les fesses de son bébé pendant quelques minutes. Cela peut permettre de ramollir les selles bloquées à l'intérieur de l'anus et de faciliter leur expulsion.
- Crèmes protectrices : Appliquer une crème protectrice à base d'oxyde de zinc ou de vaseline pour favoriser la cicatrisation et protéger la peau.
Allergie aux protéines de lait de vache (APLV) :
- Régime d'exclusion : Si l'enfant est allaité, la mère doit exclure les produits laitiers de son alimentation. Si l'enfant est nourri au lait infantile, il est nécessaire de passer à un lait hypoallergénique (hydrolysat de protéines ou à base d'acides aminés). En cas d’évolution favorable avec disparition des rectorragies, habituellement en 3 à 15 jours, une réintroduction des PLV peut être tentée chez la mère 1 mois plus tard. En cas de récidive, le régime les excluant doit être poursuivi jusqu’au sevrage de l’allaitement.
Gastro-entérites :
- Réhydratation : Prévenir la déshydratation en proposant fréquemment de petites quantités de solution de réhydratation orale.
- Alimentation : Privilégier une alimentation légère et facile à digérer.
- Probiotiques : Dans certains cas, le médecin peut prescrire des probiotiques pour restaurer la flore intestinale.
Invagination intestinale aiguë :
- Réduction de l'invagination : L'invagination intestinale aiguë nécessite une intervention médicale urgente pour réduire l'invagination, soit par un lavement à l'air ou à l'eau sous contrôle radiologique, soit par une intervention chirurgicale.
Autres causes : Le traitement des autres causes de rectorragie dépendra du diagnostic spécifique et pourra inclure des médicaments, une intervention chirurgicale ou d'autres thérapies.
Prévention de la rectorragie chez le nourrisson
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la rectorragie, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Prévenir la constipation : Assurer un apport hydrique suffisant, proposer une alimentation riche en fibres (si l'enfant est diversifié) et encourager l'activité physique.
- Allaitement maternel : L'allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de vie peut réduire le risque d'allergies alimentaires et d'infections intestinales.
- Hygiène : Adopter de bonnes pratiques d'hygiène, comme se laver les mains fréquemment, pour prévenir les infections intestinales.
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