L'accouchement par césarienne est une intervention chirurgicale permettant la naissance d'un bébé lorsque l'accouchement par voies naturelles n'est pas possible. En France, elle concerne environ 20% des naissances, soit 1 accouchement sur 5. Cette intervention, bien que courante, nécessite une compréhension approfondie des indications, des procédures et des suites post-opératoires. Cet article a pour objectif de vous informer mais ne remplace pas un avis médical.
Indications de la Césarienne
Plusieurs situations cliniques peuvent entraîner une césarienne programmée. La Haute Autorité de Santé (HAS) a recensé ces situations, redéfinissant les indications de césariennes programmées et celles qui doivent orienter vers un accouchement par voie basse.
Utérus Cicatriciel
La présence d'une cicatrice sur l'utérus, qu'elle soit d'origine gynécologique (par exemple, ablation de fibromes) ou obstétricale (antécédent de césarienne), crée un utérus cicatriciel. La présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). Bien que cela entraîne des conséquences pour les grossesses et les accouchements à venir, elle ne constitue pas en soi une indication systématique de césarienne programmée. L'accouchement par les voies naturelles est possible si certaines conditions sont réunies. Le choix du mode d'accouchement sera déterminé conjointement par vous, le médecin ou l'équipe qui vous prend en charge en fonction de différents éléments.
Il est impératif de fournir toutes les copies des comptes-rendus opératoires pour évaluer le type de cicatrice et les complications éventuelles survenues lors des suites opératoires. Nous nous assurerons également qu’il n’y a pas d’anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta). En fin de grossesse, nous vérifierons les mensurations de votre bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et estimerons le poids de votre bébé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte.
Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse. Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel est tout à fait possible. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature. En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes.
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Grossesse Gémellaire
En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible et la césarienne n’est pas systématique. Votre gynécologue-obstétricien évaluera avec vous si l’accouchement par les voies naturelles est possible. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l’accouchement n’a pas eu lieu avant. L’accouchement du premier jumeau est semblable à un accouchement standard. Pour le deuxième jumeau, l’accouchement peut avoir lieu comme un accouchement normal s’il se présente tête en bas et qu’il descend facilement dans votre bassin. Si l’accouchement a lieu après 36 SA, le plus souvent vos bébés pourront rester auprès de vous après la naissance.
Présentation par le Siège
En l'absence de contre-indication, une version par manœuvre externe (VME) vous sera proposée entre 36 SA et 37 SA. Elle sera réalisée par un des médecins séniors du service. Après un premier monitoring et un repérage échographique, le médecin poussera votre bébé avec ses mains sur votre ventre pour l’inciter à se retourner. si un accouchement par les voies naturelles est envisagé, vous serez suivie de façon régulière par une sage-femme au Centre d’explorations fonctionnelles à partir de 40 SA.
Pour un accouchement en siège, la pose d’une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d’optimiser la coopération avec l’équipe médicale. L’accouchement se déroule en présence de l’équipe médicale complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres). L’obstétricien pourra dans certains cas entreprendre des manœuvres pour faciliter l’accouchement.
Macrosomie
La macrosomie, définie par un poids fœtal estimé supérieur à 4 kg, n'est pas une indication systématique de césarienne, sauf en cas de diabète où la césarienne est recommandée dès que le poids estimé atteint 4,5 kg. En l'absence de diabète, la césarienne est recommandée en cas de poids estimé supérieur ou égal à 5 kg.
Transmission Mère-Enfant d'Infection Maternelle
La césarienne est indiquée dans les situations à risque de transmission mère-enfant du VIH si la charge virale est supérieure à 400 copies/mL.
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Autres Indications
Il existe des situations plus rares empêchant l'accouchement par les voies naturelles (comme un mauvais positionnement du placenta) ou certaines situations liées au bébé ou à la femme pour lesquelles la césarienne programmée est nécessaire.
Préparation à la Césarienne
La préparation à une césarienne, qu'elle soit programmée ou d'urgence, comprend plusieurs étapes essentielles pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
Consultation d'Anesthésie
Toutes les femmes enceintes doivent avoir une consultation obligatoire avec l'anesthésiste au 8e mois de grossesse, même si l'accouchement n'est pas prévu avec péridurale ou par césarienne. Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée.
Installation au Bloc Opératoire
La pose d'une perfusion au niveau de la main ou du bras, d'un tensiomètre (pour surveiller la tension artérielle) et d'électrodes (pour surveiller le cœur) est effectuée. La peau est badigeonnée avec une solution antiseptique.
Anesthésie
Le plus souvent, la césarienne est réalisée sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie). C'est-à-dire que seul le bas du corps est anesthésié, ce qui permet d'être consciente au moment de la naissance. Pour une césarienne programmée une rachianesthésie est réalisée au bloc opératoire environ 15 minutes avant l’incision. Pour une césarienne pendant le travail si la patiente a déjà une analgésie péridurale, on utilise le cathéter en place. L'anesthésie générale n'est qu'exceptionnellement nécessaire.
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Présence du Co-Parent
Selon l'équipe médicale et les circonstances de la césarienne (programmée ou réalisée en urgence), le co-parent (ou accompagnant) pourra ou non venir au bloc. Si cela est possible, il sera alors préparé et habillé en tenue adaptée. Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne.
Déroulement de la Césarienne
L'intervention dure environ une heure. La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas.
Incision
Lorsque l'anesthésie est en place et que tout est prêt, le gynécologue pratique la césarienne proprement dite. L’incision cutanée est horizontale, juste au dessus du pubis, d’environ 10 cm de long. Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières.
La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous.
Extraction du Bébé et du Placenta
L'ouverture de l'utérus se fait sur sa partie inférieure. Une pression exercée sur le haut du ventre permet la sortie de l'enfant. L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre. Le nouveau-né est ensuite confié à la sage-femme pour les premiers soins. Après que l’obstétricien a coupé le cordon ombilical, le bébé est confié à la sage-femme ou au pédiatre qui le présente à la mère. Après extraction du placenta et des membranes, l’utérus est suturé.
Sutures et Fermeture
Du côté de la maman : le placenta est retiré. Les différentes épaisseurs sont suturées une à une, ce qui est assez long (entre 30 et 45 minutes). Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment tout seuls.
Suites Post-Opératoires
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits.
Surveillance Médicale
C'est la complication la plus redoutée lors d'un accouchement. C'est pourquoi les pertes de sang sont surveillées et quantifiées pendant et après l'intervention.
Gestion de la Douleur
Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des médicaments antalgiques car les douleurs peuvent être soulagées. Le premier lever, après quelques heures est parfois difficile. Mais le personnel saura vous indiquer les bons gestes pour ne pas solliciter les muscles abdominaux. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre. Un traitement antalgique est systématiquement donné à nos patientes, les doses et les molécules sont adaptées au cas par cas.
Soins de la Cicatrice
Durant votre séjour à la maternité, une infirmière nettoiera chaque jour la cicatrice pour surveiller la bonne cicatrisation. Après 48 heures, le pansement pourra être retiré afin que la peau cicatrise à l’air libre.
Alimentation et Reprise du Transit
La perfusion après la reprise du transit intestinal.
Allaitement
En effet, l’allaitement est tout à fait possible après une césarienne même si sa mise en place peut nécessiter une adaptation et de l’aide. La montée de lait peut être retardée mais ce n’est pas systématique. Un contact peau à peau précoce peut la favoriser.
Retour à la Maison
De retour à la maison, le soutien de votre partenaire et de votre entourage (famille, amis…etc.) est primordial. Une perte ou un changement de sensibilité autour de la cicatrice peut perdurer quelques mois. Toutefois, il est possible de masser la cicatrice pour la rendre plus souple. N’hésitez pas à en parler à votre sage-femme ou gynécologue.
Récupération Physique
L'accouchement par césarienne est une intervention chirurgicale qui nécessite une récupération physique. La récupération est très variable d’une femme à une autre.
Risques et Complications
La césarienne est une intervention courante qui est de plus en plus sûre. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques et des complications potentielles.
Hémorragie
Le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie provenant de l’utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.
Infection
Que ce soit une infection urinaire, suite à la pose de la sonde, ou de la cicatrice qui pourrait entraîner un abcès de celle-ci, la prévention est de rigueur et la surveillance durant le post-partum est là pour les dépister et les traiter si nécessaire. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux.
Thromboembolie
Comme après toute intervention chirurgicale, un faible risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire peut exister dans les jours suivants.
Complications pour les Grossesses Ultérieures
Le fait d’avoir eu une césarienne peut entraîner des complications pour les grossesses ultérieures telles qu’une rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus) ou une anomalie d’insertion du placenta. Celui-ci pourra s’insérer sur ou à proximité du col (placenta prævia) ou s’attacher de façon anormale au muscle de l’utérus (placenta accreta).
Risques pour le Nouveau-Né
Une détresse respiratoire légère (et souvent passagère), Une température corporelle basse, les salles d’opération étant fraîches, Un risque de dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre du microbiote intestinal.
Autres Risques
Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique. Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération. Des nausées et/ou vomissements, qui peuvent survenir dans les 24 heures suivant l’opération, Des douleurs au niveau de la cicatrice, Des contractions utérines, qui sont également présentes lors d’un accouchement par voie basse, mais qui peuvent être plus sensibles après une césarienne.
Césarienne à la Demande Maternelle
La césarienne sur demande maternelle (souhaitée par la femme enceinte en l'absence d'indications médicales ou obstétricales) est une situation à discuter avec la femme enceinte.
La HAS recommande de rechercher les causes de cette demande telles que la peur de la douleur ou une mauvaise expérience lors d'une précédente grossesse. Si nécessaire, il est recommandé de proposer à la femme enceinte un accompagnement personnalisé (information sur la prise en charge de la douleur par exemple). Un médecin peut décliner la réalisation d'une césarienne sur demande à la condition d'orienter la femme enceinte vers l'un de ses confrères. Le choix du mode d'accouchement doit se faire sur la base d'une décision partagée entre la femme enceinte et l'équipe médicale.
Demander une césarienne ne constitue pas en soi une indication : le médecin est en droit de la refuser, s’il n’y a pas de raisons médicales associées. Il est important de comprendre pourquoi la future maman souhaite ne pas accoucher par voie basse (peur de l’accouchement par les voies naturelles ? crainte de la douleur ? expérience précédente traumatisante ?).
Accouchement par Voie Basse Après Césarienne (AVAC)
Une femme sur 2 ayant eu une césarienne aura de nouveau une césarienne. Après 2 césariennes, le mode d’accouchement sera discuté selon les équipes et la situation médicale. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies.
Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte.
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