La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique fréquente. Cet article explore les causes de la récidive de la trisomie 21, les méthodes de diagnostic prénatal et les aspects liés au conseil génétique.
Conseil Génétique et Diagnostic Prénatal
Le conseil génétique est une étape importante pour les couples ayant des antécédents de trisomie 21. Il permet d'évaluer le risque de récidive et de discuter des options de diagnostic prénatal. Le diagnostic prénatal vise à détecter d'éventuelles anomalies chromosomiques ou du développement embryonnaire ou fœtal pendant la grossesse.
Objectifs du conseil génétique
Le conseil génétique a plusieurs objectifs :
- Expliquer les bases du conseil génétique et les possibilités de diagnostic prénatal.
- Expliquer la prescription des tests génétiques, en abordant l'organisation et les aspects réglementaires.
- Présenter les problèmes liés à la maladie et les retentissements de l'arrivée d'un enfant souffrant de maladie génétique sur le couple et la famille.
Diagnostic génétique
Un diagnostic génétique permet une prise en charge à multiples dimensions :
- Une dimension diagnostique de précision, permettant de déterminer la cause de la maladie et d’y mettre un nom.
- Une dimension pronostique, un diagnostic permettant une prise en charge préventive et d’accompagnement personnalisé des patients, grâce à la trajectoire de maladie des patients.
- Une dimension d’aide à la prescription thérapeutique (thérapies ciblées, pharmacogénomique).
- Une dimension familiale avec parfois obligation d’informer les membres de sa famille pour qu’ils puissent bénéficier d’un conseil génétique adapté (décret parentèle).
- Une dimension liée à la reproduction, avec la réalisation d’un diagnostic prénatal (DPN) ou pré-implantatoire (DPI), la possibilité de réaliser une interruption médicale de grossesse (IMG).
Enfin, le patient peut avoir connaissance de son statut hétérozygote de maladies génétiques récessives telles que la mucoviscidose. Cette découverte a une implication pour sa descendance (dépistage préconceptionnel).
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Cadre légal et réglementaire
La prescription d’examens génétiques est encadrée par la loi du 7 juillet 2011 (loi relative à la bioéthique), l’arrêté du 27 mai 2013 définissant les règles de bonnes pratiques applicables à l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales et l’arrêté du 8 décembre 2014 qui définit les règles de bonnes pratiques dans la mise en œuvre de l’information de la parentèle (dit décret parentèle).
Le consentement du patient est libre et éclairé, révocable à tout moment. Il doit présenter l’indication (groupe de maladie recherché), l’hérédité, les informations de prise en charge, la conduite à tenir en cas de résultats sans lien avec l’indication principale (données secondaires) et le consentement à la conservation d’échantillon biologique.
Le recueil du consentement et de l’attestation de consultation doit être réalisé uniquement par le médecin prescripteur. L’absence d'attestation de consultation et de recueil du consentement par le médecin prescripteur empêche toute réalisation d’examen génétique.
Diagnostic prénatal (DPN)
Le diagnostic prénatal est encadré par l’article L2131-1 du code de la santé publique. Il consiste à rechercher une anomalie du développement embryonnaire ou fœtal pendant la grossesse par imagerie (échographie, radiographie et imagerie par résonance magnétique fœtale) et par technique biologique (prélèvement de tissus selon le terme du développement du fœtus, ADN libre circulant du fœtus dès 11 semaines d’aménorrhée (SA), biopsie de trophoblaste ou trophocentèse à partir de 12 SA, amniocentèse dès 15 SA…).
Interruption médicale de grossesse (IMG)
À l’issue de cette exploration étiologique, si le couple a « une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic », il est possible de proposer à titre exceptionnel une IMG. Sa réalisation et sa décision sont faites au sein de centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) agréé par l’Agence de la biomédecine. La demande d’IMG est formulée par le couple. La décision est prise de façon collégiale par les médecins du CPDPN.
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Trisomie 21 : Généralités
La trisomie 21 est une anomalie chromosomique caractérisée par la présence de trois copies du chromosome 21 au lieu de deux. Cette anomalie peut être libre et homogène (95 % des cas), en mosaïque (2 % des cas) ou non libre (3 % des cas).
- Trisomie 21 libre et homogène : Il s’agit d’une anomalie de ségrégation des chromosomes lors de la formation des gamètes (méiose). Il s’agit d’un « accident génétique » de novo, le risque de récurrence est faible (1 % avant 40 ans) et donc l’analyse génétique des parents n’est pas préconisée. Le seul facteur de risque connu est l’âge maternel (1/1 000 à 30 ans, 1/100 à 40 ans).
- Trisomie 21 libre en mosaïque : Seul un contingent de cellules porte la trisomie 21. L’autre contingent est euploïde. Le risque de transmission est difficile à déterminer.
- Trisomie 21 non libre : Il peut s’agir également d’un « accident génétique » de novo (risque de récurrence faible) ou alors par transmission d’un parent porteur d’une anomalie chromosomique équilibrée (translocation réciproque ou translocation robertsonienne, avec un risque de récurrence plus élevé de 5 % [pour l’homme] à 15 % [pour la femme]. En cas de translocation 21-21, le risque est de 100 %). Une exploration des parents est alors indiquée.
Dépistage prénatal
Il est recommandé de proposer un dépistage (et non un diagnostic) prénatal non obligatoire aux femmes enceintes. Il consiste à calculer le risque intégré de trisomie 21 fœtale basé sur l’âge maternel, la clarté nucale au premier trimestre et le dosage de marqueurs sériques :
- Entre 11 SA et 13+6 SA : bêta-human chorionic gonatropin (bêta-hCG) et pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) [dépistage combiné, recommandé] ;
- Entre 14 SA et 17+6 SA : bêta-HCG et alpha-fœtoprotéine (a-FP) [dépistage séquentiel, si combiné non réalisable].
Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) préconisent :
- Si le risque du dépistage intégré est supérieur à 1/50, de réaliser un caryotype fœtal par amniocentèse afin d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic de trisomie 21. Le taux de fausse couche d’une amniocentèse est estimé à moins de 1 % ;
- Si le risque est entre 1/51 et 1/1 000, de réaliser un dépistage non invasif sur sang maternel, basé sur le dosage chromosomique par étude de l’ADN fœtal circulant (technique de séquençage haut débit). Si cette méthode (fiable à plus de 99 %) montre un excès de séquence du chromosome 21, un caryotype fœtal par amniocentèse doit être réalisé afin d’affirmer le diagnostic de trisomie 21.
La femme enceinte peut demander une IMG en cas de diagnostic de trisomie 21 au caryotype fœtal. Cette décision est encadrée par les praticiens du CPDPN.
Causes de la Récidive de la Trisomie 21
La trisomie 21 est généralement due à un accident génétique lors de la formation des gamètes (ovules ou spermatozoïdes). Cependant, dans certains cas, elle peut être causée par une translocation chromosomique chez l'un des parents.
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Age maternel
Le seul facteur de risque connu pour la trisomie 21 libre et homogène est l’âge maternel. Le risque augmente avec l’âge de la mère. Par exemple, le risque est de 1/1 000 à 30 ans et de 1/100 à 40 ans.
Translocation chromosomique
Une translocation chromosomique se produit lorsqu'une partie d'un chromosome se détache et se fixe à un autre chromosome. Si l'un des parents est porteur d'une translocation impliquant le chromosome 21, il existe un risque accru de récidive de la trisomie 21 chez leur enfant.
Il existe deux types de translocations :
- Translocation réciproque : échange de matériel entre deux chromosomes.
- Translocation robertsonienne : fusion de deux chromosomes acrocentriques (13, 14, 15, 21 et 22).
Le risque de récidive est différent selon le type de translocation. En cas de translocation 21-21, le risque est de 100 %.
Trisomie 21 en mosaïque
Dans la trisomie 21 en mosaïque, seule une partie des cellules de l'individu sont trisomiques. Le risque de transmission est difficile à déterminer.
Facteurs à considérer en cas de récidive
En cas de récidive de la trisomie 21, il est important de rechercher une translocation chromosomique chez les parents. Si une translocation est identifiée, le conseil génétique permettra d'évaluer le risque de récidive et de discuter des options de diagnostic prénatal.
Prise en Charge et Suivi
La prise en charge des personnes atteintes de trisomie 21 est multidisciplinaire et vise à améliorer leur qualité de vie et leur autonomie.
Prise en charge médicale
La prise en charge médicale comprend la surveillance des complications éventuelles (cardiaques, digestives, endocriniennes, etc.) et le traitement de ces complications. Un suivi médical adapté est très important afin de détecter et de traiter au plus tôt les complications médicales. Des recommandations ont été publiées en ce sens.
Prise en charge éducative et sociale
La prise en charge éducative et sociale comprend la kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces. Un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux, permet d'intégrer au mieux les personnes atteintes de trisomie 21 dans la société. Les évaluations neuropsychologiques sont importantes pour identifier les difficultés et les capacités spécifiques de chaque personne atteinte de trisomie 21 et ainsi proposer une remédiation cognitive.
Importance de l'autodétermination
Une personne atteinte de trisomie 21 doit être impliquée le plus tôt possible dans la prise de décision par le biais de l'autodétermination.
Autres Anomalies Chromosomiques
Outre la trisomie 21, il existe d'autres anomalies chromosomiques qui peuvent être diagnostiquées pendant la grossesse.
Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards)
La trisomie 18 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 18 supplémentaire. Elle est caractérisée par un retard de croissance, de malformations viscérales touchant tous les organes dont le cœur dans plus de 90 %, les membres (pieds bots, mains et doigts repliés et fixés), le tube neural (anencéphalie, spina bifida) le tube digestif, les reins, la face (fente labio-palatine).
Trisomie 13 (Syndrome de Patau)
La trisomie 13 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 13 supplémentaire. Elle est caractérisée par l'association de malformations cérébrales (holoprosencéphalie notamment), de dysmorphie faciale avec fréquence des fentes labio-palatines, d'anomalies oculaire (microphtalmie)s, de malformations des mains (polydactylie), de malformations viscérales (cardiopathie) et d'un retard psychomoteur très sévère.
Syndrome de Turner
Le syndrome de Turner est une affection chromosomique liée à l'absence complète (monosomie X) ou partielle d'un chromosome X chez les filles.
Syndrome de Klinefelter
Le syndrome de Klinefelter regroupe un ensemble d'anomalies chromosomiques caractérisées chez l'humain de sexe masculin par la présence d'au moins un chromosome sexuel X supplémentaire. La formule chromosomique est 47,XXY.
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