Le nouveau-né, défini comme un enfant âgé de moins de 28 jours, traverse une période de transition cruciale, passant de la vie intra-utérine à l'autonomie extra-utérine. La prise en charge néonatale est donc essentielle pour assurer une adaptation optimale et prévenir les complications. Cet article explore les raisons qui peuvent nécessiter un transfert en néonatologie, les soins apportés et les enjeux éthiques associés.
Prise en Charge Initiale du Nouveau-né
Évaluation et Stabilisation Immédiates
Chaque naissance exige la présence d'au moins une personne formée, sage-femme ou pédiatre, dédiée exclusivement au nouveau-né. Cette personne doit être apte à effectuer les premiers gestes de réanimation si nécessaire, surtout en cas de naissances multiples où une personne par enfant est requise. Un examen clinique précoce, organe par organe, est systématiquement réalisé pour identifier rapidement toute anomalie.
Score d'Apgar : Évaluation de l'Adaptation
Le score d'Apgar est un outil d'évaluation standardisé, établi à 1, 5 et 10 minutes de vie. Il comprend cinq paramètres :
- Fréquence cardiaque (pouls au cordon)
- Mouvements respiratoires
- Réactivité
- Tonus musculaire
- Coloration
Chaque paramètre est noté de 0 à 2, permettant d'évaluer la qualité de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine. En cas de difficultés d'adaptation, telles que des mouvements respiratoires inefficaces ou une bradycardie, des manœuvres de réanimation sont immédiatement entreprises.
Prévention de l'Hypothermie et Soins du Cordon Ombilical
La prévention de l'hypothermie est primordiale. L'enfant doit naître dans une atmosphère chaude (environ 24 °C) et être séché soigneusement avec un linge propre et stérile. Un nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère, sous surveillance. Si son état nécessite des soins urgents, il est placé sur une table radiante. Les soins du cordon ombilical comprennent la pose d'un clamp, la section avec des ciseaux stériles, la désinfection de la zone de section et la vérification de la présence de deux artères et d'une veine ombilicales.
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Examen Clinique Complet et Surveillance
Examen Approfondi à la Maternité
Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité. La température axillaire doit être prise à chaque examen, la fièvre étant définie comme une température ≥ 38 °C. Les mensurations de naissance - poids, taille et périmètre crânien (PC) - sont essentielles et doivent être reportées sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité, en les comparant aux courbes de croissance de référence ou à des courbes personnalisées. Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, a une taille de 50 cm et un PC de 35 cm.
Importance de l'Inspection Visuelle
L'inspection de l'enfant est très informative. La coloration de la peau reflète le fonctionnement des appareils cardiovasculaire et respiratoire. La peau du nouveau-né est généralement rose vif, voire érythrosique, avec des extrémités pouvant présenter une acrocyanose dans les premières heures. Au repos, l'enfant est en flexion des quatre membres, avec une gesticulation spontanée symétrique et des mouvements harmonieux. Le cri est clair et vigoureux.
Surveillance Cardiaque et Abdominale
La fréquence cardiaque à l'éveil et au repos varie entre 120 et 160 battements par minute. Le temps de recoloration cutanée doit être strictement inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, doit être systématique. L'audition d'un souffle cardiaque systolique dans les 2 premiers jours de vie n'est pas rare. L'abdomen est souple, souvent un peu météorisé. Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être parfois perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. On doit noter l'absence de globe vésical, l'heure de la première miction, et la qualité du jet urinaire chez le garçon. Les premières urines sont normalement émises avant 24 heures de vie. Le méconium, épais et collant de couleur noirâtre, est normalement émis avant 48 heures de vie. La marge anale doit être soigneusement examinée pour éliminer une malformation anorectale. Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine. La chute du cordon ombilical intervient en moyenne vers le 10e jour.
Examen des Organes Génitaux
Un examen attentif vérifie l'absence d'anomalie des organes génitaux. Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie. Le décalottage ne doit pas être forcé en raison du risque de paraphimosis et phimosis cicatriciel. Une hydrocèle est fréquente. Chez la fille, l'inspection vérifie la présence de l'orifice vaginal.
Particularités de la Peau du Nouveau-né
La peau du nouveau-né à terme est rose voire érythrosique, recouverte dans les premières heures de vie du vernix caseosa. Des œdèmes peuvent être observés au niveau des paupières, des mains, des pieds et du pubis ou du scrotum. Le lanugo est un fin duvet présent au niveau du front, du dos et des épaules. Les grains de milium sont des microkystes sébacés blancs sur le nez et la face. L'érythème toxique est une éruption maculopapuleuse voire pustuleuse transitoire. Un livedo peut être visible au niveau des membres et du thorax. La tache ethnique dite mongoloïde est un placard bleu ardoisé dans la région lombosacrée. Des angiomes plans peuvent être observés sur la glabelle, les paupières, le nez et la nuque. Ils sont à distinguer d'un hémangiome.
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Examen Neurologique et des Réflexes
L'examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices et les capacités neurosensorielles du nouveau-né. Il est influencé par l'âge gestationnel. Le comportement global d'un nouveau-né est caractérisé par un éveil calme, une réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, et une capacité à être consolé facilement. La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse, avec une bonne ouverture des mains et des mouvements indépendants des doigts. L'efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée. Un nouveau-né à terme est capable de fixation oculaire puis de poursuite oculaire horizontale. Il réagit aux bruits et à la voix.
Examen du Rachis et des Membres
Le rachis doit être palpé sur toute sa hauteur à la recherche d'une anomalie cutanée et/ou osseuse. Une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) doit être suspectée devant la présence d'un lipome sous-cutané, d'une touffe de poils, d'une fossette sacrococcygienne profonde et/ou d'une déviation du sillon interfessier. L'examen vérifie également l'intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement des articulations. Les principales malformations sont surtout localisées aux extrémités (syndactylie, polydactylie, hypoplasies et aplasies des doigts ou orteils). Les malpositions des pieds, fréquentes et bénignes, sont des déformations simples, réductibles. L'examen des hanches doit être soigneux et répété les premiers mois de vie, à la recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches. Enfin, l'examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale, paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne.
Évaluation de l'Âge Gestationnel
L'âge gestationnel est exprimé en semaines d'aménorrhée révolues (SA). Il est déterminé avant la naissance à l'échographie de 10-12 SA ou à défaut grâce à la date des dernières règles. En l'absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques.
Automatismes Primaires
Les automatismes primaires (ou réflexes archaïques) sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme. Leur absence chez un nouveau-né à terme est toujours pathologique.
Dépistage Néonatal
Importance du Dépistage Systématique
Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents, et leur consentement écrit est sollicité avant le prélèvement.
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Maladies Dépistées
- Hypothyroïdie congénitale : Liée à une sécrétion insuffisante d'hormones thyroïdiennes, elle est responsable d'un retard psychomoteur irréversible et d'un retard de croissance sévère en l'absence de traitement. Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la TSH.
- Hyperplasie congénitale des surrénales (déficit en 21-hydroxylase) : La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase qui se manifeste par une augmentation du métabolite en amont, la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP). Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la 17-OHP.
- Mucoviscidose : Peut être symptomatique dès la naissance (iléus méconial). Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la trypsine (TIR).
- Déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes) : Il s'agit d'une maladie autosomique récessive liée à des mutations du gène ACADM. Il se traduit par un défaut d'utilisation des acides gras responsable d'une hypoglycémie de jeûne.
Raisons de Transfert en Néonatologie
Nécessité de Soins Spécialisés
Le service de néonatalogie accueille les bébés qui ont besoin de soins médicaux particuliers : les nouveau-nés prématurés, les bébés qui ont contracté une infection, ceux qui ont développé une jaunisse (ictère), ceux dont la mère a été traitée pendant la grossesse (diabète, hypothyroïdie, etc.) ou encore ceux qui présentent une malformation. Les services de néonatalogie n'existent que dans les maternités de type II et III. Les bébés qui ont des difficultés à s'alimenter ou bien qui ont contracté une infection à la naissance peuvent être pris en charge dans une maternité de type II.
Collaboration et Logistique
Transporter un bébé vulnérable en peau à peau est assez technique : le bébé a parfois besoin d'une assistance respiratoire et d'oxygène, d'une perfusion, du moniteur qui permet de surveiller son oxygénation et son rythme cardiaque. Il faut aussi disposer du matériel adéquat. Une logistique complexe est mise en œuvre par les soignants pour assurer une présence familière et continue auprès du bébé.
Exemples Concrets
Un exemple illustratif est celui de Raphaël, né à 35 SA, transféré en peau à peau en unité kangourou. Ce type de transfert, bien que non systématique dans tous les hôpitaux, est encouragé pour ses bénéfices sur le développement du bébé.
Soins en Néonatologie
Environnement Adapté
Dans le service de néonatalogie, chacun veille à respecter le bon développement de votre enfant qui peut être perturbé par une lumière trop vive ou un environnement trop bruyant. Les stores peuvent être baissés et les éclairages diminués. S'il est né prématurément, votre bébé peut encore avoir besoin d'obscurité. Votre bébé, qui porte juste une couche, est confortablement positionné, lové au milieu de draps enroulés sur les côtés de la couveuse. Ainsi, il ne se sent pas perdu dans un espace sans limite, mais “contenu” de tous côtés. On s'attache à réduire le niveau des alarmes sonores des appareils électriques, à parler le plus bas possible pour ne pas le gêner dans son sommeil ou encore à limiter le nombre de manipulations.
Participation des Parents
Les parents ont une place très importante lors des soins. Ils peuvent participer à la toilette, sortir le bébé de sa couveuse et le porter. Dans une unité Kangourou, les bébés sont hospitalisés dans la même chambre que leur maman. Les soins sont réalisés en totalité ou pour partie dans la chambre et la maman est invitée à y participer.
Programme de Soins Individualisés
Il existe un programme de soins individualisés destinés aux nouveau-nés prématurés qui s'appuie sur une observation attentive du bébé et de ses comportements. Ce programme s'appelle le Nidcap®, le « Neonatal individualized developemental care and assessment program ».
Considérations Éthiques
Dilemmes et Décisions
Les progrès médicaux ont largement amélioré les chances de survie des nouveau-nés, mais certains enfants qui survivent restent atteints de lésions cérébrales sévères responsables de séquelles neurologiques qui nécessiteront des soins lourds toute leur vie. En dépit de l’amélioration des soins apportés, notamment aux prématurés, le nombre des enfants handicapés par une infirmité motrice d’origine cérébrale n’a pas diminué alors que le nombre d’enfants survivants a beaucoup augmenté.
Limites de la Réanimation
La détermination de la limite inférieure d’âge gestationnel guidant une prise en charge des prématurés est l’objet d’un débat : doit-elle être fixée à 26, 25, voire 24 semaines ? La survie semble possible sans que l’on puisse estimer les séquelles. L’attitude de la majorité des néonatologistes français est fondée sur la reconnaissance d’un » a priori de vie » pour tout nouveau-né en détresse, ce qui conduit à mettre en route une réanimation dite d’attente jusqu’à ce que soient réunis les éléments du pronostic.
Diversité des Pratiques
Les difficultés de la décision médicale devant les différentes situations de la réanimation néonatale entraînent des attitudes diverses des équipes soignantes (médecins et infirmières) aussi bien sur le plan national qu’européen.
Cadre Juridique
Personnalité Juridique et Viabilité
Il est reconnu en droit français que la personnalité juridique s’acquiert à la naissance pour l’enfant vivant et viable et disparaît avec la mort. La viabilité d’un enfant vivant à sa naissance est définie en terme d’une durée de la gestation d’au moins 22 semaines d’aménorrhée et d’un poids minimum de 500 grammes (Lettre de juillet 1993 du Directeur Général de la Santé). Il est admis que les enfants mort-nés ne sont pas des personnes au sens juridique du terme et que les enfants nés vivants mais non viables sont censés n’avoir jamais eu la personnalité juridique.
Déclaration de Naissance
La naissance de tout enfant vivant et viable doit faire l’objet d’une déclaration à l’état civil : Au terme de l’article 55 du Code civil, » les déclarations de naissance seront faites dans les trois jours de l’accouchement, à l’officier d’état civil du lieu de naissance.
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