Découvrez tout sur la Mifépristone (RU-486) : Protocole, Action et Tout sur l’IVG Médicamenteuse

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes en France, encadré par la loi Veil de 1974 et modifiée en 2001. Elle permet de mettre fin à une grossesse non désirée, dans le respect des délais légaux et avec l'accompagnement médical approprié. L'IVG peut être réalisée par deux méthodes principales : chirurgicale et médicamenteuse. Cet article se concentre sur l'IVG médicamenteuse, en particulier sur l'utilisation de la mifépristone (RU-486) dans ce protocole.

Les Méthodes d'IVG : Un Choix Encadré

La loi garantit aux femmes la liberté de choisir entre l'IVG chirurgicale et l'IVG médicamenteuse. Le choix dépend de plusieurs facteurs, notamment le terme de la grossesse et les préférences de la patiente.

IVG Chirurgicale (Instrumentale)

Réalisée jusqu'à la 14ème semaine de grossesse (16ème semaine d'aménorrhée), elle consiste en l'aspiration de l'œuf à l'aide d'une canule fine introduite dans le col de l'utérus. La dilatation du col peut être facilitée par l'administration de médicaments. L'IVG chirurgicale est réalisée en établissement de santé, sous anesthésie générale ou locale. La méthode chirurgicale consiste dans l’aspiration du contenu de l’utérus sous anesthésie locale ou générale. L’aspiration est précédée d’une préparation du col de l’utérus par la prise de mifépristone (MIFEGYNE) 38 à 48 heures avant ou de misoprostol (GYMISO ou MISOONE) 3 à 4 heures avant ou de géméprost (CERVAGEME) 3 heures avant. Une courte hospitalisation (souvent seulement de quelques heures) est nécessaire pour pratiquer l’intervention. Une visite de contrôle est nécessaire 2 à 3 semaines après l’intervention. En cas d’IVG chirurgicale, les principaux effets indésirables observés dans les jours qui suivent l’intervention sont : fièvre, douleurs, saignements. Comme pour toute intervention des complications, rares mais graves, sont possibles : perforation de l’utérus, infection, hémorragie, etc. En cas de fièvre, de pertes de sang importantes ou de fortes douleurs abdominales dans les jours qui suivent l’IVG chirurgicale, il est recommandé d’appeler rapidement l’établissement où a eu lieu l’IVG.

IVG Médicamenteuse

Elle peut être réalisée en établissement de santé ou à domicile jusqu'à la 7ème semaine de grossesse (9ème semaine d'aménorrhée). Elle consiste en l'administration de deux médicaments : la mifépristone, suivie 24 à 48 heures plus tard de misoprostol. La mifépristone interrompt la grossesse, tandis que le misoprostol provoque des contractions utérines permettant l'expulsion de l'œuf. À la suite de l’avortement médicamenteux, une visite de contrôle est effectuée dans les 15 jours suivants afin de s’assurer de l’interruption de la grossesse. L’IVG médicamenteuse consiste à prendre deux types de comprimés différents, à 48 heures d’intervalle. Le mifépristone (parfois appelé RU 486) est pris par voie orale en présence du médecin ou de la sage-femme, au cours d’une consultation. Ce premier médicament interrompt la grossesse en bloquant l’action de l’hormone nécessaire à son maintien (la progestérone) et en favorisant les contractions de l’utérus et l’ouverture du col utérin. À l’issue de cette première étape, des saignements plus ou moins importants peuvent survenir. Ils ne signifient cependant pas que la grossesse est arrêtée. La prise du misoprostol (un analogue de la prostaglandine) par voie orale, peut s’effectuer à l’hôpital ou à votre domicile. Ce second médicament augmente les contractions et provoque l’expulsion de la grossesse. Des saignements peuvent parfois se produire très vite après la prise du misoprostol, parfois plus tardivement. Ils durent généralement une dizaine de jours. Un traitement préventif de la douleur vous sera systématiquement proposé.

La Mifépristone (RU-486) : Mécanisme d'Action et Indications

La mifépristone, également appelée RU 486, est une hormone stéroïde de synthèse qui bloque l'action de la progestérone en se fixant spécifiquement sur ses récepteurs. Son action anti-progestative empêche le développement de l'embryon et entraîne le détachement et l'élimination de la muqueuse utérine. Son effet abortif est généralement complété par l'action du misoprostol, une prostaglandine qui provoque des contractions utérines.

Nom Commercial et Historique

Le nom RU 486 est lié au laboratoire Roussel-Uclaf, qui a synthétisé la molécule dans les années 1970.

Indications Thérapeutiques

Le mifépristone est indiqué dans :

Les interruptions médicales de grossesse intra-utérines, avant une prise de misoprostol, jusqu'au 63ème jour d'aménorrhée.
Le ramollissement et la dilatation du col de l'utérus avant une interruption chirurgicale de grossesse au cours du 1er trimestre.
La préparation à l'action des prostaglandines au-delà du 1er trimestre.

Mécanisme d'Action Détaillé

La mifépristone agit par compétition avec la progestérone sur ses récepteurs, notamment ceux de l'utérus. Son affinité pour ces récepteurs est environ 5 fois plus élevée que celle de la progestérone. À des doses supérieures ou égales à 1 mg/kg, elle bloque les effets de la progestérone sur l'endomètre et le myomètre, entraînant l'arrêt du développement embryonnaire et le détachement des débris intra-utérins. La mifépristone sensibilise également le myomètre aux contractions provoquées par les prostaglandines.

Pharmacocinétique

La mifépristone est rapidement absorbée après son ingestion, avec une concentration maximale dans le sang atteinte après environ 1h30. La dilatation maximale du col de l'utérus a lieu 36 à 48 heures après la prise.

Disponibilité

La mifépristone est un médicament de la liste 1 des substances vénéneuses, disponible uniquement sur ordonnance établie par un professionnel de santé habilité.

Procédure d'IVG médicamenteuse avec Mifépristone

La procédure d'IVG médicamenteuse implique plusieurs étapes clés, incluant des consultations médicales, la prise de médicaments, et un suivi post-IVG.

Consultation Initiale

Lors de la consultation initiale, le médecin doit :

Confirmer la grossesse et déterminer l'âge gestationnel par interrogatoire, examen clinique et échographie. L'âge gestationnel doit être déterminé à partir de l’interrogatoire et de l'examen clinique de la patiente. Cette échographie est obligatoire afin de déterminer le terme de la grossesse et vérifier que l’embryon se situe normalement à l’intérieur de l’utérus.
Informer la patiente sur les différentes méthodes d'IVG et d'anesthésie, ainsi que sur les risques potentiels. Le médecin doit donner à la patiente une information claire et adaptée sur les méthodes d'IVG et d'anesthésie, sans occulter les risques potentiels. Les femmes peuvent choisir la technique médicale ou chirurgicale ainsi que le mode d'anesthésie après avoir reçu des explications éclairées de la part du médecin prescripteur.
S'assurer que la patiente désire effectivement cette intervention et recueillir son consentement écrit. Lors de votre consultation dans notre centre, vous devrez confirmer par écrit votre demande d’avortement. C’est aussi le moment au cours duquel vous choisirez, en concertation avec le professionnel de santé, la méthode d’avortement adaptée à votre cas.
Proposer un entretien d'information, de soutien et d'écoute. À l'occasion de la consultation médicale, un entretien d'information, de soutien et d'écoute doit être envisagé.
Remettre à la patiente un dossier-guide sur la procédure légale de l'IVG. Le médecin remet à l'intéressée un dossier-guide sur la procédure légale de l'IVG, qui contient aussi les informations relatives aux différentes techniques d'intervention.
Prescrire une contraception ultérieure. Le mode de contraception ultérieure est abordé et prescrit éventuellement dès la visite pré-IVG.

Examens Complémentaires

La loi n'impose aucun examen complémentaire particulier, mais le médecin peut en prescrire en cas de doute sur l'âge de la grossesse, son évolution ou sa localisation. Il est également recommandé de proposer un dépistage des maladies sexuellement transmissibles et de déterminer le groupe sanguin Rhésus avec recherche d'agglutinines irrégulières. En vertu de l'obligation de moyens, le médecin doit cependant s'aider d'éventuels examens. La consultation pré-IVG est l'occasion de proposer un dépistage des maladies sexuellement transmissibles, dont l'infection par le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH (voir VIH et VIH (dermatologie))), et des frottis cervicovaginaux de dépistage. Tout écoulement vaginal suspect fait l'objet d'un prélèvement bactériologique (en cas de suspicion d'infection locale, un traitement préopératoire est prescrit). Le dosage de β-hCG peut être utile, mais le dosage unique n'apporte aucun renseignement sur l'évolution et la localisation de la grossesse. Un contrôle échographique est justifié en cas de doute sur l'âge réel de la grossesse, son évolution ou sa localisation. Toutes les patientes doivent disposer d'un groupe sanguin Rhésus avec Recherche d'Agglutinines IrrégulièresDéfinitionRecherche d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires, permettant de mettre en évidence et d'identifier la présence d'anticorps dirigés contre des antigènes présents sur les globules rouges du patient. La présence de ces anticorps, provenant de transfusions antérieures, de grossesses antérieures, ou d'une auto-immunisation (dérèglement du système immunitaire), peut provoquer lors de transfusions de produits sanguins une inefficacité de la transfusion (destruction des globules rouges) pouvant avoir des conséquences cliniques graves (choc transfusionnel). Ce test est donc indispensable pour la sécurité immunologique des transfusions. Chez une femme enceinte, la présence de ce type d'anticorps peut provoquer, en cas d'incompatibilité fœto-maternelle, une maladie hémolytique du nouveau-né. La recherche sera faite systématiquement chez les femmes enceintes à rhésus négatif. (RAI).

Entretien Social (Obligatoire pour les Mineures)

Un entretien social est systématiquement proposé à la femme majeure et obligatoire pour la mineure. Lors de cet entretien, une personne qualifiée apporte une assistance ou des conseils appropriés à la situation de l'intéressée. Jusqu'à présent, l'entretien social était obligatoire. Suite à la loi du 4 juillet 2001, cette consultation est systématiquement proposée à la femme majeure, avant et après l'IVG. Il est obligatoire pour la mineure. Lors de cet entretien avec une personne qualifiée, une assistance ou des conseils appropriés à la situation de l'intéressée lui sont apportés.

Délai de Réflexion et Confirmation de la Demande

Un délai d'une semaine doit s'écouler entre la première consultation médicale et la confirmation écrite de la demande d'IVG. L'IVG peut être pratiquée une fois que l'intéressée renouvelle sa demande par écrit. Le médecin ne peut accepter cette confirmation et donc effectuer l'IVG qu'après l'expiration d'un délai d'une semaine après la première consultation médicale.

Prise de la Mifépristone

La mifépristone est administrée par voie orale, en présence du médecin ou de la sage-femme. Ce premier médicament interrompt la grossesse en bloquant l’action de l’hormone nécessaire à son maintien (la progestérone) et en favorisant les contractions de l’utérus et l’ouverture du col utérin. À l’issue de cette première étape, des saignements plus ou moins importants peuvent survenir. Ils ne signifient cependant pas que la grossesse est arrêtée.

Prise du Misoprostol

24 à 48 heures après la prise de mifépristone, le misoprostol (un analogue de la prostaglandine) est administré par voie orale ou vaginale. Ce second médicament augmente les contractions et provoque l’expulsion de la grossesse. Des saignements peuvent parfois se produire très vite après la prise du misoprostol, parfois plus tardivement. Ils durent généralement une dizaine de jours. Un traitement préventif de la douleur vous sera systématiquement proposé.

Surveillance et Suivi

Il est recommandé de ne pas être seule à son domicile au moment de la prise du misoprostol. Une visite de contrôle est nécessaire dans les 14 à 21 jours suivants pour vérifier l'expulsion complète et l'arrêt des saignements. Il est recommandé de ne pas être seule à son domicile à ce moment là. Il existe un petit risque d’échec ; en l’absence de saignement, il faut consulter un médecin. Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours faisant suite à la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu'une expulsion complète a eu lieu et que les métrorragies ont cessé.

Effets Indésirables et Contre-Indications de la Mifépristone

Comme tout médicament, la mifépristone peut entraîner des effets indésirables et présente des contre-indications.

Effets Indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents sont :

Contractions utérines et crampes.
Troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales).
Saignements vaginaux parfois abondants. La patiente doit être informée de la survenue de métrorragies prolongées, parfois abondantes, jusqu’à 12 jours après la prise de mifépristone. En raison de métrorragies sévères nécessitant un curetage hémostatique dans 0 à 1,4 % des cas lors de l'interruption médicamenteuse de grossesse, la prudence s'impose chez les patientes souffrant de troubles hémostatiques associés à une hypocoagulabilité ou une anémie.
Infections de l'utérus (endométrite et maladie inflammatoire pelvienne). Infection consécutive à l'interruption de grossesse.
Des effets indésirables cutanés sévères, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone (voir rubrique 4.8). Chez les patients confrontés à des effets indésirables cutanés sévères, le traitement par la mifépristone doit être immédiatement arrêté.

Plus rarement, peuvent s'observer :

Chutes de la tension artérielle, fièvre, maux de tête, mal-être ou fatigue, bouffées de chaleur, vertiges, frissons.
Rupture utérine lors du 2ème ou du 3ème trimestre (surtout chez les femmes ayant eu plusieurs enfants ou ayant subi une césarienne).
Réactions allergiques sévères, éruptions cutanées, choc toxique ou septique (notamment lorsque le misoprostol n'est pas pris après la mifépristone).
En cas d'échec de l'interruption de grossesse, risques de malformations congénitales. En clinique, de rares cas de malformations des extrémités des membres inférieurs (notamment, pied-bot) ont été rapportés suite à l’administration de mifépristone seule ou associée à des prostaglandines. L'un des mécanismes possibles pourrait-être le syndrome des brides amniotiques.

Des cas graves (incluant des cas fatals) de syndrome de choc toxique et de choc septique faisant suite à des infections par des pathogènes atypiques (comme Clostridium sordellii ou Escherichia coli) ont été rapportés après l’interruption médicamenteuse de grossesse réalisée avec 200 mg de mifépristone suivie par l'administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol. De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou Escherichia coli), pouvant être ou non accompagnés d’une fièvre ou d’autres symptômes évidents d’infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l'utilisation orale.

Contre-Indications

Les contre-indications du mifépristone sont :

Hypersensibilité (allergie) au mifépristone ou à l'un des excipients.
Insuffisance des glandes surrénales.
Asthme sévère non contrôlé.
Porphyrie héréditaire.
Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie.
Suspicion de grossesse extra-utérine. Si la grossesse est survenue en présence d’un dispositif intra-utérin in situ, ce dispositif doit être retiré avant l’administration de mifépristone.
Au-delà du 63ème jour d'aménorrhée dans le cadre d'une interruption médicamenteuse de grossesse, et du 84ème jour en cas d'interruption chirurgicale.
Impossibilité de prendre l'analogue de prostaglandine nécessaire au protocole.

Certains médicaments sont contre-indiqués avec le mifépristone (antifongiques, corticoïdes, antibiotiques, anti-inflammatoires, antiépileptiques, millepertuis). Il ne faut pas consommer de jus de pamplemousse lors du traitement. Des précautions s'imposent en cas de maladie hépatique ou rénale, d'anémie ou de malnutrition, de troubles cardiovasculaires, d'un âge supérieur à 35 ans, de tabagisme, de diabète, de troubles de la coagulation ou d'asthme.

Interactions Médicamenteuses

L’administration concomitante de mifépristone avec l’itraconazole, inhibiteur du CYP3A4, augmente l’ASC de mifépristone de 2,6 fois et l’exposition à ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 5,1 fois et 1,5 fois respectivement. La Cmax augmente de 1,5 fois pour la mifépristone, de 1,8 fois pour la 22-hydroxy-mifépristone et diminue de 0,7 fois pour la N-déméthyl-mifépristone. Une augmentation de l’exposition est attendue quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 (la Cmax augmente de 1,5 fois). Cependant cela n’est cliniquement pas pertinent. Aucun ajustement de dose n’est nécessaire quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur du CYP3A4 (par exemple itraconazole, kétoconazole, érythromycine ou jus de pamplemousse). L’administration concomitante de mifépristone avec la rifampicine, inducteur du CYP3A4, diminue l’ASC de mifépristone de 6,3 fois et ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 20 fois et 5,9 fois respectivement. Par conséquent, une efficacité diminuée peut être attendue quand la mifépristone est donnée de manière concomitante avec un inducteur du CYP3A4 (par exemple rifampicine, dexaméthasone, millepertuis et certains anticonvulsivants comme phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine). Les données in vitro et in vivo indiquant que la mifépristone est un inhibiteur du CYP3A4, l'administration concomitante de mifépristone peut entraîner une augmentation des taux sériques des médicaments métabolisés par le CYP3A4. Compte tenu de la lente élimination de la mifépristone de l'organisme, cette interaction peut être observée pendant une durée prolongée après son administration.

Précautions d'emploi

En raison de l'activité anti-glucocorticoïde de la mifépristone, l'efficacité d'un traitement chronique par les corticostéroïdes, y compris les corticostéroïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, peut être diminuée pendant 3 à 4 jours après la prise de mifégyne. Un ajustement thérapeutique est recommandé. Des accidents cardiovasculaires rares mais graves (infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires et hypotension sévère) ont été rapportés après l’utilisation d’un analogue de prostaglandines. Pendant la prise du médicament et pendant les trois heures qui suivent l’administration, la patiente doit en principe être sous surveillance au centre prescripteur afin de déceler les effets éventuellement aigus de l’administration de prostaglandines. Des données limitées suggèrent que l'administration concomitante d'AINS le jour de l'administration des prostaglandines n'a pas d'influence négative sur les effets de la mifépristone ou de la prostaglandine sur la maturation cervicale ou sur la contractilité utérine et ne diminue pas l'efficacité clinique de l'interruption médicamenteuse de grossesse. En cas de suspicion d'insuffisance surrénale aiguë, l'administration de dexaméthasone est recommandée. 1 mg de dexaméthasone peut neutraliser l’action d’une dose de 400 mg de mifépristone.

Fertilité et Allaitement

La mifépristone n'a pas d’effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l’interruption de la grossesse a été réalisée. La mifépristone est éliminée dans le lait maternel en petites quantités.

Cadre Légal et Accès à l'IVG en France

L'IVG est légale en France depuis la loi Veil de 1974. La loi du 4 juillet 2001 a renforcé l'accès à l'IVG et à la contraception.

Évolution Législative

Les lois de 1967 et 1974 sur la contraception, ainsi que celles de 1975 et 1979 sur l'IVG, ont été jugées partiellement inadaptées à la réalité sociale et médicale, conduisant à l'adoption de la loi du 4 juillet 2001. Une nouvelle loi s'imposait car celles de 1967 et 1974 sur la contraception et celles de 1975 et 1979 sur l'IVG n'étaient plus totalement adaptées, selon le gouvernement, à la réalité sociale et à la réalité médicale. Partant de ce constat, le gouvernement avait demandé en 1998 des enquêtes plus approfondies dans ces 2 domaines.

Accès à l'IVG

Tout médecin peut être amené à pratiquer une IVG, mais il a le droit de refuser (clause de conscience), en informant l'intéressée et en lui communiquant les coordonnées de praticiens susceptibles de réaliser l'intervention. Tout médecin peut être amené à pratiquer une IVG. Le médecin sollicité est en droit de refuser la demande (clause de conscience), mais il doit en informer l'intéressée sans délai, et lui communiquer immédiatement le nom des praticiens susceptibles de réaliser cette intervention ou un établissement pratiquant les IVG.

Structures Pratiquant l'IVG

L'IVG peut avoir lieu dans des établissements d'hospitalisation publics ou privés désignés par arrêté préfectoral, ainsi que dans des cabinets de praticiens libéraux ayant établi une convention avec un établissement pratiquant des IVG. L'IVG peut avoir lieu dans des établissements d'hospitalisation publics ou privés désignés par arrêté préfectoral. Ces structures doivent être en nombre suffisant pour prendre en charge les demandes dans chaque département. Un praticien d'exercice libéral pourra prendre en charge des IVG par méthode médicamenteuse à son cabinet. Afin d'en garantir la sécurité sanitaire, une convention sera établie entre le praticien et un établissement qui pratique des IVG, dans des conditions qui vont être fixées par décret en Conseil d'État.

IVG et Mineures

La mineure non émancipée doit présenter une autorisation du titulaire de l'autorité parentale ou de son représentant légal, sauf si elle désire garder le secret. Dans ce cas, elle doit être accompagnée par une personne majeure de son choix. Le droit civil prévoit qu'un mineur ne peut exercer lui-même les droits qu'il/elle a sur son corps en raison de son incapacité juridique (Code civil, art. 371-2). La mineure non émancipée présente au médecin la confirmation écrite de demande d'IVG, en dehors de la présence de toute personne. Elle doit joindre l'autorisation du titulaire de l'autorité parentale ou de son représentant légal pour la pratique de cet acte. Si elle désire garder le secret, le médecin doit s'efforcer d'obtenir son consentement pour que l'un ou l'autre soit consulté, ou il doit vérifier que cette démarche a été faite lors de la consultation sociale. Si elle ne veut pas effectuer cette démarche, l'IVG peut être pratiquée à sa seule demande ; elle se fait alors accompagner par une personne majeure de son choix.

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Mifépristone (RU-486) et IVG médicamenteuse : Protocole, Action et Considérations