Introduction
La réanimation pédiatrique est un domaine crucial de la médecine qui concerne la prise en charge des enfants et des adolescents présentant une détresse vitale. Cet article vise à exposer les recommandations et l'organisation des soins en réanimation pédiatrique, en se basant sur les directives françaises et les pratiques actuelles. Il est essentiel de comprendre les spécificités de la réanimation pédiatrique, qui diffère de celle de l'adulte en raison des particularités physiologiques et développementales des enfants.
Organisation de la Réanimation Pédiatrique en France
Répartition des Services
En France, l'annuaire du GFRUP (Groupe francophone de réanimation et d'urgence pédiatrique) recense un certain nombre de services de réanimation pédiatrique et néonatale. Ces services peuvent être organisés en unités mixtes, prenant en charge à la fois des nouveau-nés et des enfants plus âgés.
L'organisation en services mixtes est une réalité fréquente, bien qu'elle ne soit pas explicitement prévue par les décrets relatifs à la périnatalité et à la réanimation. Ces services sont soumis aux normes définies par ces décrets, ce qui peut poser des questions d'organisation et de ressources.
Niveaux de Prise en Charge
Afin de clarifier le champ d'action de la réanimation pédiatrique, la DHOS (Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins) a mis en place un groupe de travail en 2003. Les recommandations issues de ce groupe préconisent une organisation en deux niveaux de prise en charge :
- Réanimation Pédiatrique: Assure la réanimation pour les détresses vitales les plus fréquentes. Elle est implantée dans un établissement de santé disposant de compétences en pédiatrie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique et radiologie pédiatrique. L'unité prend en charge au moins deux cents enfants et adolescents par an.
- Réanimation Pédiatrique Spécialisée: Prend en charge les patients dont l'affection requiert des avis et des prises en charge spécialisés en raison de sa rareté ou de sa complexité. Elle est implantée dans un établissement disposant des mêmes compétences que la réanimation pédiatrique, ainsi que des compétences spécifiques en neurologie, cardiologie, pneumologie, néphrologie, hépato-gastro-entérologie et hémato-cancérologie pédiatriques. L'unité prend en charge au moins 400 enfants et adolescents de moins de 18 ans par an, en dehors des nouveau-nés relevant de la réanimation néonatale.
Unités de Surveillance Continue (USC)
Les décrets prévoient également des unités de surveillance continue (USC) en amont et en aval des services de réanimation pédiatrique. Ces unités accueillent les enfants nécessitant une surveillance rapprochée et/ou un monitorage continu en raison d'une défaillance potentielle d'un ou de plusieurs organes, sans nécessiter de méthodes de suppléance.
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L'USC peut être un secteur individualisé d'une unité de soins conventionnelle ou une unité spécifique. La surveillance médicale peut être mutualisée avec le service de pédiatrie, les urgences pédiatriques ou la néonatologie. Il est recommandé que les établissements disposant d'une réanimation pédiatrique ou spécialisée se dotent d'une USC pédiatrique.
Missions et Organisation des Unités de Réanimation Pédiatrique
Réanimation Pédiatrique
L'unité de réanimation pédiatrique a pour mission d'assurer une réanimation pour les détresses vitales les plus fréquentes. Elle n'a pas vocation à garder des patients dont l'affection requiert des avis spécialisés du fait de sa rareté et/ou de sa complexité. Elle est implantée dans un établissement disposant de compétences en pédiatrie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique et radiologie pédiatrique. L'établissement doit également disposer d'équipements permettant la réalisation vingt-quatre heures sur vingt-quatre d'explorations invasives et non invasives. L'unité de réanimation pédiatrique prend en charge au moins deux cents enfants et adolescents par an.
Réanimation Pédiatrique Spécialisée
La réanimation pédiatrique spécialisée prend en charge, en sus des missions des unités de réanimation pédiatrique, les patients dont l'affection requiert des avis et prises en charge spécialisés du fait de sa rareté ou de sa complexité. Cette unité est implantée dans un établissement disposant des mêmes compétences que la réanimation pédiatrique. En outre, l'établissement doit être en mesure d'assurer vingt-quatre heures sur vingt-quatre la prise en charge des enfants pour les activités médico-chirurgicales pédiatriques suivantes : neurologie, cardiologie, pneumologie, néphrologie, hépato-gastro-entérologie et hémato-cancérologie. À cette fin, il doit disposer pour ces spécialités des ressources et compétences lui permettant de mettre en oeuvre les méthodes de suppléance nécessaires. Il doit par ailleurs pouvoir recourir à l'avis d'un pédiatre spécialiste d'organe implanté sur le site, ou à défaut dans le cadre d'un protocole donnant lieu à une convention écrite. L'unité de réanimation pédiatrique spécialisée prend en charge au moins 400 enfants et adolescents de moins de 18 ans par an en dehors des nouveau-nés relevant de la réanimation néonatale.
Personnel et Équipement
Personnel Médical
L'équipe médicale de réanimation pédiatrique est composée de pédiatres et d'anesthésistes réanimateurs disposant d'une expérience en néonatalogie ou en réanimation pédiatrique. Cette expérience peut être acquise pendant la formation initiale ou le post-internat. Le responsable de l'unité de réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée est pédiatre ou anesthésiste-réanimateur ayant une formation diplômante en réanimation et deux ans d'expérience en réanimation pédiatrique médico-chirurgicale, ou cinq ans d'expérience en réanimation pédiatrique médico-chirurgicale.
Personnel Paramédical
L'unité de réanimation pédiatrique dispose, en permanence, de deux infirmiers pour cinq patients. L'équipe d'infirmiers de la réanimation pédiatrique comporte au moins une puéricultrice. L'équipe non médicale comprend également, en permanence, un aide soignant pour quatre patients. Le décret no 2006-74 précise que toute unité ou service de réanimation pédiatrique doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant d'une expérience attestée en réanimation.
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Dans l'unité de réanimation pédiatrique spécialisée, il y a au minimum un infirmier pour deux patients en permanence. L'équipe d'infirmiers de la réanimation pédiatrique spécialisée comporte au moins une puéricultrice. L'équipe non médicale comprend également, en permanence, un aide-soignant pour quatre patients.
Prise en Charge Initiale de l'Enfant en Détresse Vitale
La prise en charge initiale de l'enfant en détresse vitale repose sur une approche systématique et rapide, basée sur l'acronyme "ABC-DE". Cette approche permet d'évaluer rapidement la gravité de la situation et de mettre en œuvre les mesures de réanimation appropriées.
A - Voies Aériennes (Airway)
La première étape consiste à assurer la perméabilité des voies aériennes. Il faut vérifier l'absence d'obstruction par un corps étranger, des sécrétions ou un vomissement. Si nécessaire, il faut effectuer une désobstruction manuelle ou à l'aide d'une aspiration. La pose d'une canule oropharyngée (Guedel) peut être utile pour maintenir la langue en position antérieure et éviter l'obstruction des voies aériennes. Dans certains cas, l'intubation endotrachéale peut être nécessaire pour assurer une ventilation efficace.
B - Respiration (Breathing)
La deuxième étape consiste à évaluer la fonction respiratoire. Il faut apprécier la fréquence respiratoire, l'amplitude des mouvements thoraciques, la présence de signes de lutte respiratoire (tirage, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, geignement expiratoire) et le volume pulmonaire (symétrie de l'expansion thoracique à l'inspection et auscultation). L'oxygénation est évaluée par la coloration de l'enfant (rose, pâle, cyanose) et la mesure de la SpO2. L'administration d'oxygène est souvent nécessaire pour améliorer l'oxygénation. En cas d'insuffisance respiratoire sévère, une ventilation assistée (au ballon-masque ou par intubation) peut être requise.
C - Circulation
La troisième étape consiste à évaluer la fonction circulatoire. Il faut apprécier la fréquence cardiaque, la pression artérielle, le temps de recoloration cutanée, la qualité des pouls périphériques et l'état de conscience. Les signes d'insuffisance circulatoire comprennent une tachycardie, une hypotension, un temps de recoloration cutanée allongé, des extrémités froides et une altération de l'état de conscience. En cas d'insuffisance circulatoire, il faut effectuer une expansion volémique avec des solutés balancés (Ringer lactate) par bolus de 10 ml/kg, répétés au besoin, selon les réévaluations cliniques successives.
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D - Déficience Neurologique (Disability)
La quatrième étape consiste à évaluer l'état neurologique. Il faut apprécier le niveau de conscience (échelle de Glasgow), la réactivité pupillaire et la présence de signes de focalisation neurologique. Une altération de l'état de conscience peut être due à une hypoxie, une hypotension, une hypoglycémie, une intoxication ou une atteinte neurologique directe.
E - Exposition
La cinquième étape consiste à déshabiller l'enfant pour rechercher des signes de traumatisme, des éruptions cutanées ou d'autres anomalies. Il est important de prévenir l'hypothermie en couvrant l'enfant avec une couverture chaude.
Réanimation Cardiopulmonaire (RCP)
En cas d'arrêt cardiorespiratoire (ACR), la réanimation cardiopulmonaire (RCP) doit être initiée immédiatement. Les spécificités pédiatriques de la RCP concernent les enfants non pubères (< 12 ans).
Étapes de la RCP
- Évaluation: Vérifier l'absence de réponse, l'absence de respiration normale ou la présence de gasps.
- Appel à l'aide: Activer les secours (112 ou 15).
- Compressions Thoraciques: Effectuer des compressions thoraciques au centre du thorax, en appuyant d'environ un tiers du diamètre antéropostérieur du thorax, à une fréquence de 100 à 120 compressions par minute. Chez le nourrisson de moins d'un an, utiliser deux doigts pour effectuer les compressions.
- Ventilations: Effectuer des insufflations bouche-à-bouche ou bouche-à-nez (pour le nourrisson), en veillant à ce que la poitrine se soulève. Utiliser un ballon autoremplisseur et un masque avec de l'oxygène dès que possible.
- Rythme: Alterner 30 compressions thoraciques et 2 insufflations (si un seul sauveteur) ou 15 compressions et 2 insufflations (si deux sauveteurs).
- Défibrillation: Si un défibrillateur externe automatique (DEA) est disponible, l'utiliser dès que possible. Certains DEA sont équipés d'électrodes pour enfant avec réducteur d'énergie. S'il n'y a pas d'électrodes adaptées, utiliser les électrodes pour adulte et activer le mode pédiatrique sur le défibrillateur. S'il n'y a ni électrodes enfant ni mode pédiatrique, placer une électrode adulte au milieu du thorax, et l'autre au milieu du dos.
Poursuite de la RCP
Continuer la RCP jusqu'à reprise d'un rythme perfusant (présence d'un pouls) ou échec de la réanimation (décision collégiale). L'absence de geste de réanimation de base ou avancée constitue une période de "no flow".
Évaluation Pronostique
L'évaluation pronostique en réanimation pédiatrique est essentielle pour adapter les soins et informer les familles. Le score PIM 2 (Pediatric Index of Mortality 2) est un outil pronostique utilisé en réanimation pédiatrique. Il inclut 14 variables physiologiques, l'âge et le mode d'admission. Il est calculé à la 24e heure en prenant les plus mauvaises valeurs des différentes variables relevées pendant cette période.
Filière de Soins et Collaboration
Le travail en filière de soins est formalisé entre les unités de réanimation pédiatrique, les unités de surveillance continue, les urgences pédiatriques, les SAMU, les SMUR, les services de chirurgie pédiatrique et le(s) service(s) de réanimation pédiatrique spécialisée. Cette filière peut s'étendre aux services de soins de suite pédiatriques ou, a minima, organiser l'articulation entre ces services et ceux de réanimation pédiatrique et de surveillance continue pédiatrique. Il peut également organiser la formation et le maintien des compétences des personnels médical et paramédical travaillant dans les différents services concernés.
Des conventions médicales sont conclues entre l’unité de réanimation pédiatrique, l’unité de réanimation pédiatrique spécialisée et les unités de surveillance continue. Elles prennent en compte les compétences médicales disponibles et les plateaux techniques respectifs des unités. L’évaluation pronostique et la stratégie thérapeutique proposée, ainsi que la décision éventuelle de transfert, sont concertées et validées conjointement par les deux équipes. Cette collaboration est formalisée par des protocoles. Tout contact entre les équipes médicales donne lieu à trace écrite.
Recommandations et Référentiels
Les "Recommandations Formalisées d'Experts" (RFE) sont des référentiels établis par la SFAR (Société Française d'Anesthésie et de Réanimation) en utilisant la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Les "Recommandations de Pratiques Professionnelles" (RPP) sont des référentiels établis par la SFAR, sur des thématiques n'ayant pas pu faire l'objet de RFE.
InfoVac-France est un réseau d'experts qui se sont donnés pour mission de répondre rapidement aux questions liées aux vaccinations que se posent les médecins. Les consultants d'InfoVac sont des pédiatres avec une expertise particulière dans le domaine des maladies infectieuses et des vaccinations.
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