L'asthme est une maladie respiratoire chronique courante chez les enfants, caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant des difficultés respiratoires. Cet article vise à fournir un aperçu complet des recommandations actuelles pour la prise en charge de l'asthme chez l'enfant, en s'appuyant sur les informations disponibles et les directives médicales.
Diagnostic de l'asthme chez le nourrisson
La survenue de bronchites sifflantes à répétition doit faire évoquer le diagnostic d'asthme chez le nourrisson. L'évaluation de l'asthme du nourrisson est essentiellement clinique. La normalité de la radiographie pulmonaire permet d'éliminer de nombreux diagnostics différentiels.
Traitement de fond de l'asthme chez le nourrisson
Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticoïdes inhalés est justifiée : l'asthme persistant léger à modéré et l'asthme persistant sévère, comme chez l'enfant plus âgé, ainsi que l'asthme intermittent sévère, défini par la survenue d'exacerbations fréquentes, viro-induites, sans symptôme intercritique. Les modalités d'utilisation des corticoïdes inhalés chez les nourrissons sont décrites ci-après (HAS, 2009). L'objectif du traitement par corticoïdes inhalés est d'obtenir un contrôle total (absence de symptôme et de recours aux soins) avec une dose minimale de corticoïdes inhalés. Seuls les corticoïdes par inhalation et le montélukast peuvent être utilisés avant 2 ans, et ce traitement doit être poursuivi au moins 3 mois. La HAS propose toutefois (hors AMM) l'utilisation de la béclométasone en aérosol doseur et du budésonide en aérosol doseur. Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est nécessaire pour l'utilisation des aérosols doseurs ; à partir de 3 ans, l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapté à un aérosol doseur est possible. L'administration de corticoïdes inhalés à l'aide d'un appareil pour nébulisation doit être réservée aux situations dans lesquelles les autres modes d'administration sont impossibles.
La crise d'asthme
La crise d'asthme est le symptôme principal de la maladie asthmatique. Elle peut associer gêne respiratoire, sensation d'oppression au niveau de la poitrine, toux sèche, respiration sifflante. Spontanément, la crise régresse normalement en quelques quarts d'heure ou quelques heures. Les symptômes sont dits réversibles. Le traitement par bêta-2 agoniste de courte durée d'action (dit traitement de secours) soulage les symptômes en quelques minutes. Il est nécessaire que l'enfant apprenne parfaitement à utiliser le système d'inhalation. Si la crise ne cède pas sous ce traitement, elle devient une exacerbation. Les paramètres respiratoires (FR) et cardiaques (FC) doivent être analysés en fonction de l'âge.
Exacerbation d'asthme
L'exacerbation d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptômes peuvent persister pendant 15 jours. Il est conseillé de poursuivre les bronchodilatateurs inhalés d'action courte à la posologie de 200 à 400 µg/prise de salbutamol 3 à 4 fois par jour pendant 7 à 15 joursAE. La notion d'un asthme antérieurement mal équilibré et/ou la survenue d'une crise sévère doivent faire instaurer ou intensifier un traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec évaluation spécialisée dès que possible.
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Évaluation des facteurs de risque
L'existence d'une exacerbation est prise en compte dans les facteurs de risque ou « risque futur » tel qu'il est défini par le groupe GINA. L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi. La mesure du VEMS est faite à l'initiation du traitement et au bout de 3 à 6 mois (valeur de référence), puis régulièrement pour déterminer le risque futur.
Plan d'action personnalisé
Un plan d'action est écrit et remis aux familles, notamment en cas de survenue d'exacerbation. Il se doit d'être personnalisé et expliqué dans une démarche d'éducation thérapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. Il doit préciser les traitements de l’asthme habituels, quand et comment augmenter la dose de médicaments, quand commencer le traitement par corticoïdes oraux, quand et comment consulter.
Le plan d’action écrit peut reposer sur les symptômes ou sur le DEP (adulte uniquement) :
- Augmenter le médicament de secours : BACA ou formotérol + CSI faible dose
- Salbutamol chez l’enfant : 1 bouffée/2 kg (de 4 à 15) toutes les 20 minutes pendant 1 heure (GRAPP)
- Si persistance à 1 heure : corticostéroïde oral (1-2 mg/kg - max 40 mg) et avis médical urgent
- Utiliser une chambre d’inhalation si adaptable sur le dispositif.
- Après 12 ans, augmenter le traitement de contrôle en cours :
- CSI : quadrupler la dose
- Formotérol + CSI : quadrupler la dose (max 72 µg/j)
- Si utilisé aussi comme traitement de secours : conserver la dose de fond, augmenter la dose en secours (max 72 µg/j)
- Autre LABA + CSI : passer à la dose supérieure ou ajouter un CSI seul pour quadrupler la dose
Corticoïdes oraux
- Adulte : prednisone 40-50 mg/j pendant 5-7 jours
- Enfant : prednisone 1-2 mg/kg/j (max 40 mg/j) pendant 3-5 jours
Consultation de suivi dans la semaine qui suit l’exacerbation.
Techniques d'inhalation
Les techniques d'inhalation doivent être maîtrisées par l'enfant et sa famille, et adaptées à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à l'intensité des signes respiratoires. L’utilisation des BACA en spray avec une chambre d’inhalation a la même efficacité qu’en nébulisation.
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Médicaments
Les corticoïdes inhalés (CSI) réduisent de façon marquée la fréquence et la gravité des symptômes de l’asthme ainsi que les risques d’exacerbation ou de décès causé par l’asthme (GINA 2019). Il faut confirmer le diagnostic avant de démarrer un traitement, puis instaurer rapidement un traitement par corticoïde inhalé.
Mesures générales de prise en charge de l’asthme
- Enfant : Privilégier aérosol doseur avec chambre d’inhalation (sans masque si possible, 1 bouffée = 3 inspirations calmes - SP2A)
- Projet d’accueil individualisé pour l’asthme (PAI en PDF)
- Suivi médical tous les 3 à 12 mois
- Par pneumologue quand asthme non contrôlé, exacerbations répétées (> 2/an) ou patient fumeur
- En centre spécialisé de l’asthme pour l’asthme sévère non contrôlé
- Maîtrise de l’asthme
- Sevrage tabagique
- Toutes les mesures du Contrôle de l’asthme (voir partie dédiée plus haut)
- CSI faible dose pour tous (même si BPCO associée, voir Stratégie de traitement de l’asthme selon GINA)
- Toujours disposer de BACA de secours
- Rappel du vaccin coqueluche
- Carte du patient asthmatique
- Information du patient : guide HAS : vivre avec un asthme (PDF) et Ameli : Comprendre ma maladie & bien utiliser mon dispositif d’inhalation (PDF)
- Écoles de l’asthme
- Mesures hygiéno-diététiques
- Correction d’un surpoids
- Activité physique quotidienne
- Traitement adapté si bronchoconstriction d’effort. Guide info patient HAS.
- Déconditionnement à l’exercice : réhabilitation respiratoire en SSR
Traitements à éviter
Bêtabloquants de façon relative, aspirine et AINS si hypersensibilité.
Asthme professionnel
Déclarer la maladie professionnelle, médecin du travail, reclassement, RQTH.
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