La protéinurie, caractérisée par la présence excessive de protéines, généralement de l'albumine, dans l'urine, est une condition qui nécessite une attention particulière, en particulier pendant la grossesse et après l'accouchement. Une protéinurie est à surveiller notamment au cours de la grossesse pour éviter l’apparition de complications. Bien que souvent méconnue du grand public, cette anomalie peut être le signe de divers troubles rénaux ou de complications de la grossesse, tels que la prééclampsie. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes, du diagnostic et de la prise en charge de la protéinurie élevée après l'accouchement, en mettant l'accent sur la prééclampsie post-partum.
Comprendre la protéinurie
La protéinurie se caractérise par la présence de protéines dans l'urine en quantité supérieure à la normale. Habituellement, les urines contiennent peu de protéines, entre 50 et 150 mg par jour. Chez la femme enceinte, le taux est toujours plus élevé, mais ne doit pas excéder 300 mg pour 24 heures. Un taux de protéines trop élevé signifie que les reins ne fonctionnent plus correctement. Médicalement, elle se définit par un taux de protéines dans les urines supérieure à 150 mg par jour. En dessous de cette limite, on parle d’excrétion physiologique, autrement dit normale.
L’unique signe visible de la protéinurie est l’aspect mousseux des urines. Cette anomalie se traduit par une modification de l’aspect des urines. Elles sont plus mousseuses. Une protéinurie peut être présente dans bon nombre de pathologies urinaires associée ou non à d’autres symptômes.
Le rôle des reins
Le rein est un organe vital localisé dans la partie postérieure de l’abdomen. Chaque individu en compte normalement deux. Chaque rein est composé de 2 parties : l’une contient les glomérules, l’autre contient les tubules et les vaisseaux. En temps normal, le taux de protéines contenues dans les urines ne doit pas excéder 50mg par litre sur 24 heures.
Un autre phénomène entre en jeu : la réabsorption. En effet, au niveau des tubules, les molécules peuvent être réabsorbées. L’albumine est produite par le foie et ensuite filtrée dans le rein, et seulement une infime quantité (les scientifiques ne sont pas tous d’accord sur la valeur) se retrouve ensuite dans les urines. En cas d’anomalie rénale (de la barrière de filtration glomérulaire ou du tubule), une quantité plus importante d’albumine peut atteindre les urines.
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Types de protéinurie
Il existe plusieurs types de protéinurie, notamment :
- La protéinurie fonctionnelle qui se manifeste en cas de flux sanguin rénal important, par exemple lors d’un exercice physique ou d’une fièvre au cours d’une infection par exemple.
- La protéinurie orthostatique qui est une affection bénigne au cours de laquelle une protéinurie se manifeste lorsque le patient est debout.
- Une protéinurie importante, supérieure à 3g par litre et par 24h, témoigne très souvent d’une atteinte glomérulaire (on parle de glomérulopathie). Le syndrome néphrotique est une maladie rénale qui touche les glomérules.
Causes de la protéinurie élevée après l'accouchement
Les origines des protéinuries de grossesse sont variées et peuvent signaler diverses conditions. Dans certains cas, elle peut résulter d’une infection urinaire, nécessitant parfois un examen cytobactériologique des urines (ECBU) pour confirmer le diagnostic. L'albuminurie peut également être associée à des pathologies de grossesse comme la prééclampsie, l'hypertension artérielle ou le diabète gestationnel, posant ainsi des risques potentiels pour la mère et le bébé. Les protéinuries de grossesse peuvent aussi être révélatrices d'une maladie rénale chronique, une condition qui peut passer inaperçue et n'est pas nécessairement liée à la grossesse (bien qu'elle puisse avoir des implications pendant cette période).
Pré-éclampsie post-partum
La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, notamment associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines. La pré-éclampsie est une maladie survenant pendant la grossesse, 40 000 femmes sont concernées chaque année, ce qui représente environ 5% des grossesses. L’origine de cette pathologie est complexe et n’est encore que partiellement comprise, mais on sait qu’elle est en lien avec un défaut précoce de développement du placenta qui est un organe transitoire situé dans l’utérus à l’interface entre la mère et le fœtus. Ce défaut du placenta va conduire à des phénomènes inflammatoires responsables au niveau des vaisseaux sanguins maternels d’une hypertension artérielle. D’autres manifestations de gravité variable peuvent être associées à cette hypertension. On peut ainsi observer dans les formes les plus sévères de prééclampsie des conséquences au niveau du foie, des cellules sanguines, de la coagulation, des reins et du système nerveux central avec parfois la survenue de crise de convulsions ou crises d’éclampsie. La pré-éclampsie est une pathologie pouvant se révéler grave, nécessitant un suivi rapproché et bien réalisé, afin de s’assurer d’une issue optimale à la grossesse. Il est essentiel d’anticiper la venue d’une nouvelle grossesse et de considérer tous les facteurs de risque de survenue d’une récidive et de bien informer sur les modalités de suivi et les risques maternels et foetaux. Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.
Dans certains cas, les symptômes apparaissent plus tardivement, peu de temps avant l’accouchement ou parfois même après, lors du postpartum. Environ 5% des grossesses s’accompagnent de pré-éclampsie. Dans la plupart des cas, un suivi permet d’éviter les complications graves. Mais dans 1 cas sur 10, une forme sévère survient.
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
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- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans,
- Un syndrome des ovaires polykystiques,
- Une maladie auto-immune
Syndrome HELLP
Le syndrome de HELLP est une forme sévère de prééclampsie. Il associe des anomalies hépatiques, une baisse des plaquettes et une destruction des globules rouges. Ce trouble peut apparaître à partir du troisième trimestre, mais aussi dans les jours qui suivent l’accouchement. Il y a plusieurs symptômes pour ce syndrome. Cela peut être notamment des douleurs abdominales dans la partie haute du ventre. Mais encore des nausées, des vomissements et même parfois de forts maux de tête. Pour finir, il peut arriver que cela engendre une fatigue intense et la vue qui se floute. Il est très clair que ce syndrome est un véritable danger pour la santé de la mère mais aussi du bébé. Dans les cas les plus importants, une hospitalisation en urgence peut être nécessaire. Une surveillance rapprochée peut être aussi mise en place. Dans les pires des cas, cela peut engendrer une interruption de grossesse. Dans le but de protéger la patiente et permettre au bébé d’être pris en charge rapidement. Les gynécologues obstétriciens jouent ici un rôle central, en lien avec une équipe médicale spécialisée.
Autres causes possibles
Outre la pré-éclampsie et le syndrome HELLP, d'autres causes de protéinurie après l'accouchement peuvent inclure :
- Infections urinaires
- Maladies rénales chroniques
- Glomérulopathies
- Diabète
Diagnostic de la protéinurie élevée après l'accouchement
Le dépistage des protéinuries de grossesse est une étape essentielle lors des consultations de suivi de grossesse, où des analyses d'urine mensuelles sont réalisées. Ces tests d'urine, obligatoires et couverts à 100% par l'Assurance Maladie, visent à détecter précocement toute anomalie qui pourrait affecter la santé de la mère ou du fœtus, ou représenter un risque pour la grossesse et l'accouchement. Le diagnostic des protéinuries de grossesse se fait à partir d'un échantillon d'urine recueilli dans un laboratoire d'analyses médicales. En cas de présence de protéines dans les urines, un suivi attentif est mis en place pour surveiller l'évolution de la situation, notamment en vérifiant la pression artérielle et l'apparition d'autres symptômes de grossesse potentiellement problématiques.
Il n’est généralement pas nécessaire d’être à jeun pour faire un test de protéinurie. Le recueil se fait souvent sur un échantillon d’urine du matin, que ce soit à domicile ou directement au laboratoire d’analyses médicales. Les sages-femmes et les médecins généralistes recommandent de bien suivre les consignes de prélèvement pour éviter toute contamination de l’échantillon. Dans certains cas, un recueil sur 24 heures peut être demandé, notamment si les premiers tests sont douteux ou si la patiente présente des facteurs de risque.
Tests de protéinurie
Le test de protéinurie repose sur un recueil d’urines, idéalement celles du matin. Cela permet d’avoir un échantillon plus concentré et plus représentatif. Ce test peut être réalisé directement au cabinet lors d’une consultation, ou analysé dans un laboratoire d’analyses médicales.
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Le laboratoire mesure la présence de protéines dans les urines, en lien avec le débit de filtration glomérulaire. Ce dernier renseigne sur le bon fonctionnement des reins, particulièrement surveillé pendant la grossesse. Une protéinurie importante peut indiquer une atteinte des fonctions rénales.
Quand faire un test de protéinurie pendant la grossesse ?
Les tests de protéinurie sont effectués régulièrement au cours du suivi prénatal, dès le premier trimestre. Ce dosage fait partie des examens de routine qui accompagnent chaque étape de la grossesse. Mais il peut également être prescrit en dehors du calendrier classique, lors de l’apparition d’autres symptômes. Une patiente qui présente des maux de tête inhabituels, des douleurs abdominales, une prise de poids soudaine ou un œdème important pourra faire l’objet d’un contrôle spécifique. Dans le but d’exclure ou surveiller une pathologie comme la prééclampsie.
Examens complémentaires
Bien que celle-ci détecte essentiellement la présence d’albumine, le test se présente sous forme de bandelettes urinaires à tremper dans les urines tout juste recueillies. A noter ! Cette méthode est assez peu sensible à la microalbuminurie. Les patients qui présentent un test urinaire positif doivent obligatoirement réaliser une analyse d’urines en laboratoire. Une électrophorèse permet de connaître la nature des protéines présentes dans les urines. Une protéinurie des 24 heures se réalise à domicile après s’être préalablement muni d’un kit auprès de la pharmacie.
Prise en charge de la protéinurie élevée après l'accouchement
Le traitement des protéinuries de grossesse repose sur la prise en charge de sa cause sous-jacente. Il est crucial de traiter la cause plutôt que la protéinurie elle-même. En cas d'infection urinaire, par exemple, le traitement antibiotique permettra de réduire la présence de protéines dans les urines. Pour la prééclampsie, la seule solution efficace est l'accouchement. L'urgence de cette décision dépendra du stade de la grossesse et de la gravité de la prééclampsie, allant de la surveillance avec des médicaments antihypertenseurs à l'hospitalisation, voire à l'accouchement immédiat par césarienne si nécessaire. Dans les cas les plus critiques, une interruption de la grossesse peut être envisagée pour protéger la santé de la mère et du fœtus.
Concernant les traitements, il consiste tout d’abord en l’arrêt progressif des anti-hypertenseurs qui seront réintroduits ou maintenus si l’hypertension artérielle persiste. La reprise d’une contraception orale est possible, mais ses modalités seront à préciser en fonction de l’allaitement maternel et des autres facteurs de risque thrombo-embolique (phlébites, embolies pulmonaires…).
Surveillance et suivi
Avant cette consultation, une surveillance environ 1 fois par semaine en fonction du contexte de la tension artérielle dest à prévoir. Un bilan rénal complet à 3 mois est également à réaliser, consistant en la réalisation d’une bandelette urinaire et à nouveau la prise de la tension artérielle. La pré-éclampsie une la maladie cardiovasculaire, c’est pourquoi un suivi cardiologique par un spécialiste ou un médecin généraliste doit être effectué, pour prévenir hors grossesse et à long terme la survenu d’autres accidents ultérieurs (infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs…), car la patiente y est dès lors prédisposée. Enfin, il ne faut pas négliger l’impact psychologique que peut avoir la pré-éclampsie.
Conseils et recommandations
Lorsqu’une protéinurie est diagnostiquée, le traitement dépend directement de sa cause. Dans certains cas, la simple surveillance suffit. Dans d’autres, un traitement ciblé est nécessaire, notamment si la patiente présente d’autres pathologies de grossesse. Comme la prééclampsie ou le diabète gestationnel.
La recommandation première est un tout simplement un repos adapté. Surtout dans les cas où la patiente a une hypertension artérielle ou se montre fatiguée. Il faut dans ces cas là, limiter le plus possible l’effort physique pour éviter que la situation ne s’aggrave encore plus. Si une infection urinaire arrive, il est tout à fait possible qu’un médecin prescrive un traitement antibiotique. Il faut évidemment que le traitement soit compatible avec la grossesse. A noter que le contrôle de la glycémie est tout aussi important. D’autant plus quand la patiente est déjà suivie pour un diabète gestationnel.
Les gynécologues obstétriciens adaptent leurs recommandations à chaque situation. En complément, certaines mesures de prévention peuvent être mises en place. Boire suffisamment d’eau, limiter l’apport en sel si nécessaire, et assurer un bon suivi avec des tests réguliers en laboratoire.
En cas de protéinurie durant la grossesse, inutile de paniquer, le stress est l’ennemi de la protéinurie. Si celle-ci est prise en charge et soignée rapidement, il n’y a aucun risque. C’est pourquoi, une analyse de vos urines est réalisée chaque mois durant toute la grossesse. En général, un traitement associant du repos et des médicaments antihypertenseurs est prescrit par le médecin. La mère peut être hospitalisée afin d’être suivie en continu avec des analyses d’urine, une prise de tension et des bilans sanguins pour évaluer l’évolution en cas de prééclampsie. Si une prééclampsie apparaît, l’accouchement sera automatiquement déclenché, en raison des risques qu’elle comporte pour la santé du bébé et de la maman.
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