L'éducation périnatale et la promotion de la santé sont des éléments cruciaux pour assurer le bien-être des mères et des enfants. Cet article explore en profondeur la définition de la santé périnatale, les enjeux liés à la mortalité périnatale et néonatale, les facteurs de risque associés, et les actions entreprises pour améliorer la qualité des soins et réduire les inégalités. Il met également en lumière l'importance de l'éducation pour la santé périnatale, en particulier pour les femmes en situation de vulnérabilité, et les stratégies mises en œuvre pour favoriser un accompagnement personnalisé et coordonné tout au long du parcours périnatal.
Introduction à la Santé Périnatale
La santé périnatale, telle que définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), englobe la période allant de la 28e semaine de grossesse au 7e jour de vie du nouveau-né. Cette période est cruciale car elle influence non seulement la santé immédiate de la mère et de l'enfant, mais aussi leur santé future. L'éducation périnatale vise à préparer les futurs parents à cette étape, en leur fournissant des informations et des compétences essentielles pour prendre soin de leur santé et de celle de leur enfant.
Indicateurs de Mortalité Périnatale et Néonatale
Plusieurs indicateurs permettent de suivre l'évolution de la santé périnatale. Parmi ceux-ci, la mortalité périnatale et la mortalité néonatale sont particulièrement importants.
Mortalité Périnatale
La mortalité périnatale concerne les décès survenant entre la 22e semaine d'aménorrhée (SA) et le 6e jour de vie. Elle comprend :
- La mortinatalité : enfants nés sans vie à partir d'un âge gestationnel minimal de 22 SA ou un poids de plus de 500 g.
- La mortalité néonatale précoce : décès survenant entre 0 et 6 jours de vie.
Mortalité Néonatale
La mortalité néonatale se réfère aux décès survenant entre 0 et 27 jours, rapportés aux naissances vivantes. Elle est divisée en deux catégories :
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- Mortalité néonatale précoce : décès entre 0 et 6 jours.
- Mortalité néonatale tardive : décès entre 7 et 27 jours.
En France, les données de Santé publique France publiées en septembre 2022 ont révélé une situation préoccupante avec une augmentation de la mortalité néonatale, passant de 1,6 décès pour 1 000 naissances en 2010 à 1,8 décès pour 1 000 naissances en 2019 en métropole. Le rapport souligne également des inégalités territoriales significatives, avec une mortalité néonatale plus élevée dans les départements et régions d'outre-mer.
Facteurs Influant sur la Mortalité Périnatale
Plusieurs facteurs peuvent expliquer la stagnation ou l'augmentation de la mortalité périnatale. Parmi ceux-ci, la prématurité est un facteur de risque majeur de mortinatalité et de mortalité néonatale. De plus, l'évolution des facteurs de risque maternels joue un rôle important. Ces facteurs incluent :
- Un âge plus élevé des mères à l'accouchement
- Des naissances multiples plus nombreuses
- L'hypertension
- Le diabète
- L'obésité
- La consommation de tabac
- Le contexte socio-économique
Améliorer la qualité du recueil des indicateurs et mieux analyser les causes de décès sont essentiels pour comprendre les mécanismes et expliquer les évolutions observées sur la mortalité néonatale et périnatale.
Actions Engagées pour Améliorer la Santé Périnatale
Plusieurs actions ont été entreprises pour améliorer la santé périnatale en France.
Actualisation de l'Instruction Ministérielle
En juillet 2021, l'Instruction ministérielle (DREES/DGS/DGOS) de 2011 a été actualisée. Cette actualisation, portant sur la qualité du système d'enregistrement de la mortinatalité et élargie à la surveillance de la mortalité périnatale, a défini deux axes de travail :
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- Améliorer la qualité du codage dans le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information) pour mieux identifier les naissances et les circonstances de décès en cas de mortinatalité.
- Mettre en place une démarche qualité autour de la mortalité périnatale, en lien avec les acteurs de terrain afin de mieux identifier les causes de décès.
Groupe de Travail National
Un groupe de travail national, co-piloté par le ministère chargé de la santé (DREES/DGS/DGOS), a été relancé en 2021. Il associe les représentants des sociétés savantes de gynécologie-obstétrique, néonatologie et des sages-femmes, de la fédération française des réseaux de santé en périnatalité, de départements d'information médicale, d'agences régionales de santé (ARS), de l'agence de biomédecine, de Santé publique France et de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. Ce groupe travaille sur l'harmonisation des définitions et la mise en place d'une démarche qualité en lien avec les revues de morbidité et mortalité (RMM).
Enquêtes Nationales Périnatales (ENP)
Les données issues des enquêtes nationales périnatales (ENP) permettent d'apprécier l'état de santé maternelle et infantile pendant la période périnatale. Les résultats de la 6e ENP, publiés en octobre 2022, incluent pour la première fois un suivi aux 2 mois de l'enfant et un appariement avec les données du système national des données de santé (SNDS). Ces résultats évaluent les actions de politiques publiques et orientent les travaux nécessaires pour répondre aux besoins de la population.
Les principaux constats de l'ENP 2021 sont les suivants :
- Amélioration de la santé des femmes et des mesures de prévention pendant la grossesse, mais des progrès restent à faire concernant l'obésité, le surpoids et la santé mentale.
- Taux de prématurité stable (7 %) malgré l'augmentation de l'âge maternel.
- Accouchements moins médicalisés mais des gestes de réanimation plus fréquents.
- Un suivi post-partum à 2 mois révèle une symptomatologie de dépression du post-partum chez 1 femme sur 6.
Prévention et Lutte Contre les Inégalités
Il est essentiel d'agir sur les déterminants comportementaux pouvant influencer l'obésité, le surpoids, les maladies chroniques (dont le diabète de type 2) et le diabète gestationnel. Faciliter l'accès à une alimentation saine et à la pratique d'une activité physique régulière doit rester une priorité de santé, dès le plus jeune âge. La prévention cardiovasculaire est également un enjeu majeur pour les femmes en âge de procréer.
Les « rendez-vous de prévention », prévus par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, contribueront à une démarche active de promotion de la santé. Parmi les leviers et actions engagés, on peut citer la lutte contre la sédentarité (Plan national nutrition santé - PNNS4), le plan santé mentale, et l'entretien post natal précoce pour dépister la dépression postpartum.
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Face à la progression du diagnostic de diabète gestationnel, le ministère de la santé a saisi la HAS sur l'évaluation des stratégies de dépistage de ce diabète.
Stratégie Nationale de Santé et les 1 000 Premiers Jours de l'Enfant
La stratégie nationale de santé a fait de la période des « 1 000 premiers jours de l'enfant » un enjeu de santé publique et une priorité portée par le Gouvernement dans le « Plan Priorité Prévention » 2018-2022. Ce plan a permis une coordination des actions en interministériel. Dans le champ de la prévention, il s'agit notamment de poursuivre l'accompagnement au déploiement de l'entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020. Les données nationales montrent que 60 % des femmes ont bénéficié d'un EPP en 2021.
L'expérimentation (article 51) du « Référent Parcours Périnatalité », menée dans quatre territoires, vise à limiter les ruptures de parcours du suivi périnatal, notamment chez les personnes en situation de vulnérabilité.
En outre-mer, le programme réunionnais de nutrition et de lutte contre le diabète (PRND) 2020-2023 est soutenu dans la déclinaison ultra-marine du Plan national nutrition santé 2019-2023.
L'Importance des 1 000 Premiers Jours de Vie
Les conclusions d'une série d'articles publiés dans la revue The Lancet en 2016 montrent l'importance de s'engager en faveur de la santé du jeune enfant. Les trois premières années de la vie sont déterminantes pour le développement de l'enfant et pour sa santé future. Le concept des « 1000 premiers jours », lancé par l'Unicef, permet d'envisager une approche globale de la santé de la mère et de l'enfant pour promouvoir des environnements favorables au développement harmonieux du fœtus et du nouveau-né.
Amélioration des Conditions de Naissance
Cette approche permet de travailler sur l'amélioration des conditions de naissance en créant un environnement favorable à l'accueil du nouveau-né. Cela apporte un triple bénéfice : sur la santé de la mère, de l'enfant et de l'adulte à venir. Il est donc crucial de porter une attention particulière à la santé et aux conditions de vie des femmes et de leur partenaire avant, pendant et après la grossesse, ainsi qu'à la santé de l'enfant et de ses parents dans les premières années de vie.
Le Rôle de Santé Publique France
Dans le cadre de son programme « Périnatalité et petite enfance », Santé publique France contribue au développement de la prévention, à la réduction des risques et à la promotion de la santé pendant cette période de la vie. Il s'agit de mettre à profit cette période pour favoriser un mode de vie favorable au développement de l'enfant et des liens d'attachement avec ses parents.
Le Parcours Périnatal : De la Grossesse au Post-Partum
La santé périnatale est un enjeu de santé publique majeur. La grossesse est une période délicate qui nécessite une attention particulière des professionnels de santé envers les femmes enceintes.
Le Parcours "Classique"
Le parcours périnatal est jalonné de rendez-vous permettant une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement, tel que prévu par l'article L. 2122-1 du code de la santé publique. Le parcours « classique » comporte en anténatal :
- 7 consultations prénatales obligatoires
- 3 échographies recommandées
- 1 entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020
- 1 bilan de prévention prénatal proposé et réalisé par une sage-femme
- 1 bilan bucco-dentaire
- 1 consultation d'anesthésie obligatoire
- Des bilans sanguins mensuels
- 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité
Le parcours post-natal après le retour à domicile comporte :
- La possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité
- La possibilité de 2 séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin
- Une consultation post-natale obligatoire 6-8 semaines après l'accouchement
- Des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement
- Pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie
- Création de l'entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022
La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse.
Suivi et Orientation des Femmes Enceintes
La HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, avec une gradation du suivi. Tout au long de la grossesse, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels selon ses besoins.
Diversité des Professionnels Rencontrés
L'enquête nationale périnatale de 2016 révèle la diversité des professionnels rencontrés par la femme au cours de sa grossesse. Pour la moitié des grossesses, le principal responsable du suivi prénatal reste un gynécologue-obstétricien en ville. Les sages-femmes en maternité ou en secteur libéral sont responsables de la surveillance dans les six premiers mois de grossesse de près d'un quart des femmes. L'entretien prénatal précoce (EPP) est essentiellement réalisé par une sage-femme.
Certains parcours en périnatalité peuvent s'avérer complexes, en particulier au moment de la transition ante et post-natal. La femme enceinte peut se trouver en difficulté pour trouver l'interlocuteur adéquat, ce qui peut augmenter le risque de rupture du parcours de soins.
Vulnérabilités et Ruptures du Parcours Périnatal
La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaitre, voire être exacerbées, et être sources de ruptures du parcours périnatalité et/ou d'un recours accru aux urgences.
Facteurs de Risque
L'enquête nationale périnatale de 2016 met en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant, à la fois en termes de facteurs d'ordre socio-économique et de déterminants de la santé. Ces facteurs incluent :
- Les complications médicales liées à la grossesse
- La permanence de comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître
- Un contexte socio-économique défavorable
- Une santé mentale dégradée et peu prise en compte
- Une situation de violences conjugales
Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes.
Dépression du Post-Partum
La dépression du post-partum est une pathologie fréquente et sous-diagnostiquée, qui peut entrainer des effets potentiellement graves sur la mère et l'enfant. Sa prévalence est de l'ordre de 10 à 15 % selon les études.
Impact de la Crise Sanitaire
La crise sanitaire liée à la Covid-19 a mis en exergue l'attention particulière à porter à la continuité du suivi des femmes enceintes et du suivi postnatal.
Il est essentiel de renforcer le repérage des facteurs de risque et situations de vulnérabilité afin d'agir précocement et de limiter le renoncement aux soins et les ruptures de parcours.
Accompagnement et Coordination du Parcours Périnatal
Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé 2018-2022, a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi ante et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.
Plan des 1 000 Premiers Jours
La feuille de route gouvernementale des « 1 000 premiers jours » a fait du renforcement du parcours des 1 000 premiers jours l'un de ses piliers. Ce parcours est construit autour de trois moments clés :
- L'entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois de grossesse
- Les consultations de suivi de grossesse
- Le suivi postnatal
Éducation pour la Santé Périnatale : Défis et Perspectives
L’éducation pour la santé en périnatalité (EPSP) prend la forme de séances collectives de préparation à la naissance et à la parentalité intégrées aux parcours de soins des femmes enceintes. Si la plupart des dispositifs d’EPSP s’adressent à l’ensemble des femmes enceintes, certaines professionnelles de santé ont mis en place ces dernières années des interventions éducatives ciblées destinées aux femmes étrangères afin d’atteindre un public dont elles constatent la sous-représentation en séance d’EPSP.
Démarche Éducative et Altérisation Culturelle
Lors des interventions éducatives dédiées aux femmes enceintes étrangères, les professionnelles de santé transmettent un ensemble de normes médicales ; elles leur conseillent des “bonnes” pratiques et les mettent en garde contre les “mauvaises” pratiques à éviter en matière de comportement alimentaire, au moment de l’accouchement ou de l’allaitement. Un des procédés mobilisés par les animatrices pour convaincre les usagères est de se référer à leur différence culturelle présumée, établissant un lien de causalité entre les “mauvaises” pratiques des participantes et leur culture d’origine.
En séance, les animatrices soulignent que les “mauvaises” pratiques des femmes étrangères lors de leur grossesse et suite à leur accouchement seraient liées à leur culture d’origine, pétrie de « fausses croyances ». Dans plusieurs des groupes observés, les animatrices dévalorisent les pratiques maternelles des participantes ; elles sont renvoyées au registre de l’irrationnel, à des croyances sans fondement scientifique.
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