Le prolapsus utérin, souvent désigné par l'expression "descente d'organes", est une condition fréquente chez les femmes, particulièrement après l'accouchement. Bien que touchant 30 à 50% des femmes à un moment de leur vie, le prolapsus est encore aujourd’hui une pathologie souvent tabou, car marquée d’une connotation négative, qui peut générer une certaine honte mais aussi l’incompréhension. Cet article vise à briser ces tabous, à informer les femmes sur les causes, les traitements disponibles et les moyens de mieux vivre avec cette condition.
Qu'est-ce que le prolapsus utérin ?
Le prolapsus génital, ou descente d’organe, est lié à l’affaiblissement du plancher pelvien, constitué des muscles, ligaments et tissus du bassin. Le plancher pelvien ou périnée a pour rôle de maintenir l'utérus, le rectum, le vagin et la vessie. Quand le périnée est endommagé ou fragilisé, il ne peut plus jouer son rôle de soutien des organes pelviens, qui s’affaissent alors dans ou même à l’extérieur du vagin. Le plus souvent, c’est l’utérus qui descend dans le vagin. Parfois, ce sont les parois du vagin qui descendent : en avant, elles peuvent entraîner avec elles la vessie ; en arrière, elles provoquent la descente des parois du rectum.
Le prolapsus appelé couramment « descente d’organes » se caractérise par le glissement vers le bas, dans le vagin, d’un ou plusieurs organes pelviens. On estime que près de 40% des femmes présenteront un prolapsus au cours de leur vie, et les accouchements « difficiles » sont de loin le premier facteur prédisposant.
Les organes du petit bassin (l’utérus, la vessie et le rectum) sont maintenus en place par un ensemble musculaire et ligamentaire complexe, qu’on désigne souvent par le terme « périnée ». Pour faire simple, ces organes sont suspendus à des ligaments, et soutenus par un ensemble de muscles, qu’on appelle « sangle périnéale » (pour sa fonction dynamique, plutôt que “plancher pelvien”, à connotation plutôt inerte), qui forment des faisceaux entre le pubis et le sacrum. Le prolapsus est provoqué par un affaiblissement ou un étirement des ligaments auxquels sont suspendus les organes pelviens. Trop distendus, ces ligaments ne remplissent plus correctement leur fonction, qui est de maintenir à leur place ces organes. Ces derniers ont alors tendance à glisser vers le bas sous l’effet de la gravité, et à peser sur les muscles de la sangle périnéale. Lorsque ces muscles sont également affaiblis, relâchés ou trop étirés, ils ne sont plus en capacité, notamment au niveau de l’urètre et du rectum, d’assurer une fonction de soutien et de clôture : les organes ne sont plus du tout maintenus et s’affaissent encore davantage à travers la paroi vaginale.
Il est fréquent que des prolapsus de plusieurs organes soient associés. On parle par exemple de cystocèle d’entraînement, lorsque l’hystérocèle provoque la descente de la vessie.
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Facteurs de risque du prolapsus utérin
Les facteurs de risques du prolapsus des organes pelviens sont nombreux et doivent souvent se combiner pour aboutir à la pathologie.
Grossesse et accouchement : La grossesse est un facteur de risque et la probabilité de développer un prolapsus augmente si la patiente a eu plusieurs accouchements et/ou a accouché par voie basse, notamment avec l’utilisation de forceps. Un accouchement difficile, notamment avec l'utilisation de forceps, peut entraîner un prolapsus. Les accouchements « difficiles » sont de loin le premier facteur prédisposant.
Âge et ménopause : L’âge est, jusqu’à 50 ans significativement associé à une augmentation de la prévalence. Après la ménopause, la prévalence demeure stable mais la sévérité du prolapsus, elle, augmente. La réduction de production d’œstrogène par les ovaires peut diminuer le tonus et l’élasticité du périnée.
Autres facteurs : La constipation chronique, l’obésité, certaines malformations congénitales au niveau vaginal, certaines maladies rares des tissus conjonctifs (comme les syndromes d’Ehlers-Danlos) ou encore la pratique de certaines activités physiques très intenses et régulières ont aussi été mises en cause. Une prise de poids importante ou, au contraire, une perte de poids rapide au moment de la ménopause. Les efforts de poussée répétés fragilisent le périnée de façon chronique. Le port de charges lourdes à répétition. Certaines maladies comme le diabète et la sclérose en plaques. Certaines pratiques sportives comme la danse, le footing ou tout sport comportant des sauts répétés.
L’idée reçue selon laquelle le prolapsus ne concernerait que les femmes âgées est fausse. Il est fréquent que des femmes jeunes, en particulier après l’accouchement, souffrent de prolapsus, y compris des prolapsus importants de grade III ou IV. Selon certaines études, 83% des femmes souffriraient d’un prolapsus 6 mois après l’accouchement, dont la moitié souffrirait d’un prolapsus de grade II. Les femmes sportives, en particulier les sportives de haut niveau, y sont également sujettes.
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Symptômes du prolapsus utérin
En général, le début d’un prolapsus n’est pas douloureux et, bien souvent, aucun symptôme n’indique son apparition. En cas de prolapsus génital à un stade précoce, aucun symptôme n’est visible. Mais à mesure que l’utérus se déplace, non retenu par le plancher pelvien, il se met à appuyer sur d'autres organes pelviens, comme la vessie ou l'intestin. Cela peut se traduire par les symptômes suivants :
- Une masse que vous sentez lorsque vous faites votre toilette intime, ou qui est détectée par votre partenaire.
- Une douleur lors des rapports sexuels, ou qui survient dans le bassin, l'abdomen ou le bas du dos.
- À un stade plus avancé, cette masse peut même peut sortir au niveau de la vulve, notamment après une quinte de toux ou être allé à la selle. C’est le col de l’utérus.
- De la constipation ou l’impression de ne pas avoir vidé correctement le rectum. On doit parfois remonter la boule avec le doigt pour pouvoir déféquer.
- Une difficulté à uriner, un besoin fréquent d’uriner, ou des envies soudaines et urgentes d’uriner.
- Ces symptômes ont souvent tendance à s’aggraver en position debout ou pendant une marche prolongée.
Quand la masse est à l’extérieur, elle peut s’infecter et saigner. Il faut agir avant que d’autres organes soient touchés, ce qui implique alors des complications plus importantes impactant la vie du quotidien. Peuvent s’y associer des fuites urinaires (appelées par les médecins « incontinence urinaire »), voire des pertes d’urines beaucoup plus importantes.
Ces symptômes du prolapsus peuvent avoir un impact sur votre qualité de vie.
Diagnostic du prolapsus utérin
Le diagnostic de prolapsus est établi lors d’un examen clinique gynécologique.
Après avoir écouté la description de vos symptômes, le médecin vous examine debout, puis sur sa table d’examen en position gynécologique. À l’aide de ses doigts, par un toucher vaginal, il peut alors sentir cette masse et apprécier sa taille. Pour compléter son diagnostic, le médecin vous demande de tousser ou de pousser, comme pour aller à la selle, afin de mieux comprendre quels sont les organes atteints. Il peut ainsi mettre en évidence des fuites urinaires.
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Cet examen clinique permet au médecin de faire le diagnostic. Le praticien demande ensuite des examens complémentaires pour décider du traitement à envisager. Le médecin peut demander un bilan urodynamique. Cet examen se fait chez un spécialiste. Après avoir bu pour remplir votre vessie, l’examen permet de voir comment vous retenez l’eau lorsque vous toussez et comment vous urinez. Il peut également prescrire une échographie pelvienne qui recherchera l’existence de fibromes utérins ou de kystes ovariens qui peuvent peser sur le périnée et donc être à l’origine d’un prolapsus.
Traitements du prolapsus utérin
La prise en charge du prolapsus génital n’est pas une urgence. Il n’est généralement pas dangereux et ne présente pas de complications dans la grande majorité des cas. Il existe deux types de traitements : les traitements conservateurs, c’est-à-dire sans intervention chirurgicale, et les traitements chirurgicaux. Tous les traitements doivent vous être proposés et expliqués par votre professionnel de santé, afin de vous permettre de faire un choix éclairé et qui répond vraiment à vos attentes. Encore une fois, les différentes options thérapeutiques peuvent être complémentaires, et ne s’excluent pas nécessairement.
Traitements conservateurs
Rééducation périnéale : La rééducation thoraco-abdomino-périnéale (souvent appelée “rééducation périnéale”) a un rôle à jouer pour faire un état des lieux (bilan) afin de bien définir les causes du prolapsus et de mettre en place des séances adaptées. Elle peut permettre de renforcer les muscles de la sangle pelvienne et donc d’améliorer le maintien des organes et de soulager les ligaments auxquels ils sont suspendus. En revanche, elle ne permet pas de restaurer les ligaments, qui s’ils sont distendus, le resteront. La rééducation ne se limite pas au renforcement des muscles du périnée. Elle intègre également la correction d’éventuelles hypertonies, d’une inversion de commande, de mauvaises habitudes (poussée défécatoire, constipation, respiration, sport), de problèmes posturaux etc. La rééducation est encadrée par un thérapeute spécialisé dans ce domaine (kinésithérapeute ou sage-femme), mais la place de l’auto-rééducation à domicile est également importante.
Retonifier le plancher pelvien peut suffire à remettre les organes en place. C’est efficace sur les prolapsus débutants. Il faut contracter le muscle régulièrement, plusieurs fois dans la journée. Ce n’est pas douloureux. Il faut juste y penser !
La rééducation améliore les symptômes et la qualité de vie.
Pessaire : Le pessaire est un dispositif médical positionné dans le vagin pour corriger le prolapsus. Ce petit dispositif médical en silicone est inséré dans le vagin pour repositionner correctement les organes, soulageant ainsi des différents symptômes liés au prolapsus. Il s’agit d’une solution simple et sûre, qui a l’avantage d’être efficace immédiatement, et qui peut être utilisée en continu, temporairement ou ponctuellement en fonction des besoins. Le pessaire peut être une solution d’attente à une éventuelle chirurgie, peut permettre d’anticiper l’impact de la chirurgie sur la symptomatologie (il permet notamment de détecter une éventuelle incontinence masquée par le prolapsus), et est un excellent complément à la rééducation.
Le pessaire est un dispositif médical positionné dans le vagin pour corriger le prolapsus. Ce dispositif a démontré son efficacité et permet de soulager rapidement les symptômes. Différents types de pessaires existent, votre médecin, sage-femme ou kinésithérapeute vous aidera à déterminer le modèle le plus adapté à votre situation. Le pessaire le plus prescrit est le pessaire cube car il est souvent efficace sur tous types de prolapsus. Il adhére à la paroi vaginale par effet de succion et agit comme une voûte qui maintient les organes en place.
Traitement hormonal substitutif : Enfin, un traitement ciblant les troubles liés à la ménopause peut également être indiqué pour les femmes souffrant d’atrophie vulvo-vaginale, en particulier un traitement hormonal substitutif (sauf contre-indications). Ce type de traitement est par ailleurs souvent prescrit en complément des autres solutions thérapeutiques.
Traitements chirurgicaux
Solution de seconde intention, elle consiste à repositionner les organes pelviens avec des techniques adaptées à chaque pathologie, avec ou sans renfort prothétique. Elle peut être réalisée par voie haute (promontofixation, sous anesthésie générale) ou par voie basse (anesthésie régionale par péridurale). Actuellement, les recommandations vont plutôt vers la promontofixation. Cette opération se réalise par cœlioscopie, c’est-à-dire en réalisant de petits trous de quelques millimètres au niveau de l’abdomen, à travers lesquels seront introduites les prothèses. La chirurgie du prolapsus nécessite en général une hospitalisation d’une ou deux journées, mais elle peut également se faire en ambulatoire.
Le choix de la technique chirurgicale résulte d’une prise de décision partagée entre vous-même et votre chirurgien. La chirurgie par voie abdominale (promontofixation) : Le chirurgien utilise une prothèse synthétique pour replacer les organes en position haute. Une autre technique est réalisée par voie vaginale (colpocléisis) : il s’agit de fermer le vagin de façon définitive. C’est une technique peu invasive adaptée aux personnes âgées. En cas de pose d’une prothèse (par voie abdominale), à l’issue de l’intervention un document vous sera remis dans lequel devront figurer les caractéristiques (type, numéro de lot…) de cette prothèse et des modalités d’implantation opératoire (lieu, date, nom du chirurgien…).
- Hystérectomie : Si l’origine est utérine, liés à des fibromes ou non, il est conseillé de pratiquer une hystérectomie (enlever l’utérus). Cela peut se faire par le vagin (voie basse), en ambulatoire ou par l’abdomen, comme une césarienne (voie haute) et donc avec une hospitalisation de quelques jours. Il faut parfois « remonter » la vessie, ce qui implique une hospitalisation plus longue. Le chirurgien gynécologue vous expliquera l’intervention en fonction de votre cas particulier.
Après l’opération, vous aurez une rééducation du périnée pour renforcer votre muscle pelvien et éviter une récidive de prolapsus. Vous utilisez votre périnée au quotidien, lorsque vous allez aux toilettes, lorsque vous passez l’aspirateur ou pendant une activité sportive ou sexuelle. Avoir un périnée tonique améliorera donc votre vie au quotidien dans tous ses aspects, qu’ils soient pratiques ou intimes.
- Risques de la chirurgie : Le principal risque est celui d’une récidive, le vieillissement des tissus se poursuivant après l’opération, surtout en cas d’efforts chroniques. Dans le cas de la promontofixation, le risque est essentiellement celui d’une modification de la statique pelvienne avec décompensation d’un autre étage, ou encore celui d’une complication au niveau des prothèses. Il faut noter qu’une récidive du prolapsus n’est pas exceptionnelle, mais elle ne s’accompagne pas toujours de la réapparition des symptômes et son risque est variable d’une patiente à une autre.
Alternatives à éviter
Rappelons donc encore une fois que ni les « saunas vaginaux » évoqués plus haut, ni la consommation d’Aloe vera, ni les techniques comme l’acupression ou la réflexologie plantaire n’ont fait leurs preuves dans la prévention ou dans le traitement du prolapsus. Leur utilité pour accompagner la rééducation du périnée ne repose pas non plus sur des bases scientifiques solides.
Vivre avec un prolapsus
En apprenant à bien connaître son corps, en étant bien entourée et en faisant un travail psychologique afin d’accepter cette nouvelle condition.
Tous ces solutions visent à améliorer la qualité de vie des femmes atteintes de descente d’organe.
Prévention
Toutefois, il existe des moyens de protéger les ligaments et les muscles de la sangle périnéale, et de réduire les risques de prolapsus. Il est donc capital de faire une bonne rééducation du périnée, surtout après le dernier accouchement.
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