Introduction
Les problèmes des glandes surrénales post-partum peuvent être une source de préoccupation pour de nombreuses femmes. Cet article explore les causes, les symptômes et les traitements des dysfonctionnements des glandes surrénales qui peuvent survenir après l'accouchement. Les hormones jouent un rôle essentiel dans le fonctionnement de l'organisme, et un déséquilibre peut affecter la santé physique et émotionnelle.
Le Rôle des Hormones et des Glandes Surrénales
Les hormones féminines, produites par diverses glandes endocrines, régulent des fonctions essentielles telles que le métabolisme, la reproduction, l'humeur et la densité osseuse. Parmi les plus connues, on trouve les œstrogènes, la progestérone, les androgènes et les hormones thyroïdiennes. Les glandes surrénales, en particulier, jouent un rôle crucial dans la production d'hormones telles que le cortisol et les androgènes.
Cortisol et son Importance
Le cortisol est un glucocorticoïde, une hormone majeure qui joue un rôle dans le métabolisme des glucides, des protéines et des graisses. Elle aide aussi le corps à gérer le stress, stimule le tonus vasculaire et a une action anti-inflammatoire. Elle a une action importante sur le système immunitaire. La sécrétion de cortisol est normalement contrôlée par une autre hormone, l’ACTH (Adreno Cortico-Tropic Hormone ou hormone corticotrope), en provenance de l’hypophyse.
Insuffisance Surrénalienne : Généralités
L’insuffisance surrénalienne survient lorsque la glande surrénale n’est pas capable de sécréter une quantité suffisante du principal glucocorticoïde de l’homme, le cortisol. Le cortisol est une hormone dont l’homme ne peut se passer sans courir un risque vital au bout de quelques jours. Il agit à tous les niveaux de l’organisme et a deux actions essentielles : métabolique puisqu’il est indispensable à la production de glucose par le foie en période de jeûne, et sur le système vasculaire puisqu’il est indispensable au maintien du tonus artériel.
Types d'Insuffisance Surrénalienne
L’insuffisance surrénalienne, avec son déficit chronique de cortisol, peut être liée à une maladie des surrénales et on parle d’insuffisance surrénale « primaire ». Si l'insuffisance surrénalienne est périphérique (causée par une anomalie au niveau des glandes surrénales), les signes cliniques sont plus marqués, en particulier l’hypotension artérielle avec une perte de sel et une tendance à l’élévation du taux de potassium dans le sang (« hyperkaliémie »). Au contraire si l'insuffisance surrénalienne est d'origine centrale (atteinte de l’hypophyse ou de l’hypothalamus), la plus fréquente étant l’arrêt d’un traitement prolongé par les corticoïdes, la sécrétion d’aldostérone est préservée, ce qui explique des symptômes généralement moins sévères.
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Causes des Problèmes des Glandes Surrénales Post-Partum
Plusieurs facteurs peuvent contribuer aux problèmes des glandes surrénales après l'accouchement.
Insuffisance Surrénalienne Périphérique
En cas d'insuffisance surrénalienne périphérique, l'origine la plus fréquente chez l’adulte (80 %) est auto-immune, c'est-à-dire qu’elle est secondaire à une maladie provoquant la sécrétion d'auto-anticorps, dirigés contre les glandes surrénales et entraînant son dysfonctionnement. On parle de « rétraction corticale » car les glandes s'atrophient quand on les regarde au scanner. Chez l'enfant, l'origine est le plus souvent génétique, avec un défaut dans la chaine de fabrication de l’hormone, ce que les médecins appellent un bloc enzymatique d’origine héréditaire (le plus fréquent est le déficit en 21-hydroxylase), et la maladie la plus fréquente est donc « l'hyperplasie congénitale des surrénales » (hyper-développement des surrénales pour essayer de compenser le déficit de fabrication).
Insuffisance Surrénalienne Centrale
En cas d'insuffisance surrénalienne centrale, la cause la plus fréquente est le traitement prolongé par corticoïdes, notamment s'il est pris à fortes doses. Cette décompensation peut en théorie survenir à partir de au moins 7 mg par jour de prednisone pendant 3 à 4 semaines, mais il existe une forte variabilité entre les personnes. Les autres causes sont toutes les tumeurs de l'hypophyse (par exemple adénome à prolactine), des maladies auto-immunes, une sarcoïdose, ou des séquelles de traumatisme, de chirurgie ou de radiothérapie de l’hypophyse. Chez la femme, une nécrose brutale peut survenir très rarement à l'occasion d'un choc hypovolémique lors d’un accouchement compliqué.
Autres Facteurs
- Grossesse et Accouchement : La grossesse est une phase de grands bouleversements hormonaux. Dès les premières semaines de la grossesse, le taux de progestérone et d’œstrogènes augmente considérablement pour soutenir le développement du fœtus et préparer le corps à l’accouchement. Après l’accouchement, la chute brutale des hormones peut entraîner un « baby-blues » ou, dans certains cas, une dépression post-partum nécessitant un accompagnement médical.
- Stress et Fatigue : La période post-partum est souvent synonyme de stress et de fatigue, ce qui peut affecter la fonction surrénalienne.
- Médicaments : L'utilisation de corticostéroïdes pour diverses conditions peut également supprimer la fonction surrénalienne.
Symptômes des Problèmes des Glandes Surrénales Post-Partum
Les symptômes peuvent varier en fonction de la cause et de la gravité du problème.
Symptômes Généraux
- Asthénie : C’est une fatigabilité anormale, acquise, qui s’accentue classiquement en cours de journée, maximale le soir.
- Hypotension artérielle : Surtout en cas d'insuffisance surrénalienne périphérique. La baisse de tension est plus rare en raison de l’absence de la perte en sel : simple hypotension transitoire lors du passage assis debout (« hypotension orthostatique »).
- Prise ou perte de poids soudaine et inexpliquée.
- Irritabilité, anxiété, dépression.
- Troubles du sommeil.
- Baisse de la libido.
- Maux de tête.
Syndrome de Cushing
Il arrive que des tumeurs, développées en dehors de l’hypophyse, se mettent à sécréter de l’ACTH. En conséquence directe, les deux surrénales vont sécréter un excès de cortisol. Le plus souvent, il s’agit de tumeurs retrouvées dans le poumon, qui peuvent être bénignes ou malignes. Enfin, des tumeurs de la surrénale peuvent se développer spontanément et sécréter un excès de cortisol. Ces tumeurs sont le plus souvent unilatérales, et bénignes (adénomes). Deux des signes les plus caractéristiques et les plus constants sont la prise de poids et la modification morphologique (changement d’apparence) du patient : une anomalie de répartition des graisses entraîne ce que l’on appelle l’obésité facio-tronculaire (l’obésité est localisée à la partie haute du corps, au niveau du tronc et en particulier du visage qui devient arrondi, bouffi, et rouge).
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Diagnostic des Problèmes des Glandes Surrénales
Le diagnostic nécessite une évaluation médicale approfondie.
Examens Cliniques et Biologiques
- Cortisolémie : La sécrétion nychtémérale du cortisol rend l’interprétation de son dosage difficile. Une cortisolémie (à 8h du matin) confirme l’insuffisance surrénale si < 50 ng/mL, l’élimine si >180 ng/mL.
- Ionogramme sanguin : Le dosage de la rénine peut aider à adapter un traitement par fludrocortisone.
Examens Spécifiques pour le Syndrome de Cushing
Il faut d’abord confirmer l’hypersécrétion de cortisol. La deuxième étape consiste à rechercher la cause de l’hypersécrétion de cortisol. Il est crucial que ces examens soient pratiqués et interprétés par des spécialistes - endocrinologues - connaissant parfaitement le syndrome de Cushing. Certains de ces examens peuvent être faits en externe, ou en hôpital de jour. Il est souvent nécessaire, toutefois, d’hospitaliser le patient : soit parce que le syndrome de Cushing est sévère, soit parce qu’il faut faire des investigations assez sophistiquées (tests dynamiques, imageries), surtout dans la deuxième étape diagnostique.
Cathétérisme des Sinus Pétreux Inférieurs
Il s’agit d’un examen d’exploration que l’on peut être amené à pratiquer dans des situations particulières, quand le diagnostic n’est pas évident : on peut en effet hésiter entre le diagnostic de « maladie de Cushing » et celui de sécrétion ectopique d’ACTH. Le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs est un examen qui nous aide à distinguer ces deux causes. Il est très performant (il permet de trancher dans presque tous les cas), mais il est considéré comme un examen agressif. L’examen consiste à monter des sondes (cathéters) jusque dans les veines qui drainent l’hypophyse (sinus pétreux), c’est-à-dire dans la tête, à la base du cerveau. Les cathéters sont introduits par ponction (piqûre) d’une veine fémorale (au pli de l’aine), et remontés jusqu’aux sinus pétreux inférieurs. On peut ainsi prélever du sang pratiquement au contact de l’hypophyse de façon à y mesurer la concentration d’ACTH.
Traitement des Problèmes des Glandes Surrénales Post-Partum
Le traitement dépend de la cause et de la gravité du problème.
Traitement de l'Insuffisance Surrénalienne
Le traitement de l'insuffisance surrénalienne implique généralement la substitution des hormones manquantes.
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- Corticostéroïdes : L'administration de cortisol synthétique (hydrocortisone) est la pierre angulaire du traitement.
- Fludrocortisone : Peut être nécessaire en cas d'insuffisance surrénalienne primaire pour remplacer l'aldostérone.
Traitement du Syndrome de Cushing
Quand le syndrome de Cushing est dû à un adénome de la surrénale, la guérison immédiate et définitive (sans risque de récidive) est obtenue dans tous les cas. Quand le syndrome de Cushing est dû à une « maladie de Cushing », le plus souvent la guérison peut être obtenue par l’ablation de l’adénome hypophysaire corticotrope.
- Chirurgie :
- Chirurgie transsphénoïdale : Le chirurgien passe par les cavités nasales, de telle sorte qu’il atteint la face antérieure de l’hypophyse, sans passer par le cerveau. Pour ce faire, soit il procède à une incision sous labiale (sous la lèvre supérieure), soit il passe par une narine. L’opération, sous anesthésie générale, dure environ une heure, voire moins. Le chirurgien s’aide d’un microscope ou d’un endoscope pour avoir une meilleure visibilité de la surface de la glande. Il peut alors pratiquer une hypophysectomie partielle emportant l’adénome.
- Surrénalectomie : Les progrès récents de la chirurgie font que cette opération se pratique maintenant pratiquement toujours par coeliochirurgie ou vidéoscopie : au lieu de faire une large ouverture du ventre, le chirurgien utilise des trocarts et une caméra de sorte que seulement une série d’orifices sont pratiqués dans le ventre (quatre à cinq).
- Médicaments anti-cortisoliques : Les traitements anticortisoliques le plus souvent prescrites sont le Nizoral (Kétoconazole), la métyrapone (Métopirone) et le Lysodren (Op’ DDD, Mitotane).
- Radiothérapie : On utilise le plus souvent ce qu’on appelle la radiothérapie conventionnelle, qui nécessite des séances répétées quotidiennement pendant quatre à six semaines.
Autres Approches
- Phytothérapie : Peut soulager certains signes de la ménopause. L’Organisation mondiale de la santé admet ainsi comme « cliniquement prouvé » l'usage de l'actée à grappes noires pour soulager certains symptômes tels que les bouffées de chaleur, la transpiration excessive, les troubles du sommeil et l’irritabilité.
Prévention des Troubles Hormonaux
Une hygiène de vie optimale peut aider à prévenir l’apparition ou l’aggravation de certains troubles hormonaux.
Alimentation Équilibrée
Vous devez consommer quotidiennement des fruits et des légumes, des produits laitiers pour leur apport en calcium, des féculents et des protéines végétales ou animales, et privilégier les acides gras insaturés aux acides gras saturés. Il est également recommandé de limiter la consommation de charcuterie, de beurre et de produits ultra-transformés.
Activité Physique Régulière
Il est notamment recommandé aux femmes en période de ménopause afin de limiter la perte musculaire (sarcopénie) et la perte de masse osseuse (ostéoporose). Un excès de sport peut cependant avoir des conséquences inverses : les sportives de haut niveau qui suivent un entraînement très intensif peuvent constater une baisse de la sécrétion d’oestrogènes et de progestérone.
Rythme de Vie Régulier
Des exercices de relaxation peuvent réduire les troubles anxieux et contribuer à réguler la production de cortisol, dont l’excès peut provoquer du stress et dégrader votre sommeil.
Syndrome de Nelson
On parle de syndrome de Nelson (d’après le nom du médecin qui en a fait les premières observations dans les années 50) lorsqu’apparaissent des signes de progression d’un adénome corticotrope chez un patient avec une maladie de Cushing, dans les suites d’une surrénalectomie bilatérale. Ces signes sont une mélanodermie, secondaire à l’élévation de l’ACTH plasmatique (exactement comme la mélanodermie dans la maladie d’Addison), et l’apparition ou l’augmentation de l’adénome corticotrope. Cette évolution s’observe aujourd’hui dans 3% des cas.
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