La venue au monde d'un enfant est un événement majeur, mais elle peut être source d'angoisse en cas de complications. Les progrès de la médecine néonatale ont considérablement amélioré les chances de survie des nouveau-nés, mais des défis persistent, notamment en ce qui concerne la prise en charge des détresses vitales, la prématurité et les décisions éthiques. Cet article aborde les problèmes courants rencontrés en néonatologie, en mettant l'accent sur le massage cardiaque externe (MCE), les considérations éthiques en salle de naissance et la prise en charge globale des nouveau-nés en détresse.
Le massage cardiaque externe (MCE) en néonatologie
Place du MCE dans la réanimation néonatale
Dans la plupart des cas, une ventilation et une oxygénation efficaces suffisent à rétablir les fonctions vitales d'un nouveau-né en détresse. Cependant, en cas d'asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 battements par minute, persistant au-delà de 30 secondes de ventilation efficace chez un enfant peu réactif, il est nécessaire de débuter un MCE.
Modalités du MCE
Le rapport compressions/insufflations doit être de 3/1, soit 90 compressions pour 30 insufflations par minute. La qualité des compressions thoraciques et de la ventilation est plus importante que le strict respect des fréquences recommandées.
En l'absence d'abord veineux, la première dose d'adrénaline peut être administrée par voie endotrachéale (50 à 100 µg.kg-1, soit 0,5 - 1 ml.kg-1 d'une solution à 1:10.000 de sérum salé isotonique - 1 mg Adrénaline + 9 ml NaCl 0,9 %). Une administration endotrachéale distale, suivie de l'instillation de 0,5 ml de sérum salé isotonique et de 4 ou 5 insufflations profondes, est recommandée.
Décisions éthiques en salle de naissance
La salle de naissance, un lieu de décisions éthiques
La salle de naissance peut être le théâtre de décisions éthiques complexes, notamment en cas d'extrême prématurité, d'immaturité ou d'anomalies congénitales sévères. Dans ces situations, la non-indication de réanimation à la naissance peut être légitime, en raison du risque de décès précoce ou de séquelles extrêmement lourdes. De même, l'arrêt de la réanimation peut être envisagé en cas d'absence de reprise de l'activité cardiaque après 10 minutes de réanimation, en raison d'un pronostic extrêmement grave.
Lire aussi: Solutions pour l'infertilité liée à l'ovulation
Facteurs influençant les décisions éthiques
Plusieurs facteurs influencent les décisions éthiques en salle de naissance, notamment :
- L'âge gestationnel et le poids de naissance : la détermination de la limite inférieure d'âge gestationnel guidant une prise en charge des prématurés est l'objet d'un débat.
- Le risque de séquelles neurologiques : l'absence d'indices prédictifs immédiats pour évaluer l'état cérébral en l'absence de malformation évidente rend la décision difficile.
- Les souhaits des parents : la décision de ne pas réanimer doit être prise en accord avec les parents et avec leur consentement éclairé, en se fondant sur une estimation du risque vital immédiat et du risque de séquelles graves pour l'enfant.
Diversité des pratiques
Les difficultés de la décision médicale devant les différentes situations de la réanimation néonatale entraînent des attitudes diverses des équipes soignantes, tant sur le plan national qu'européen. Certaines équipes adoptent un "a priori de vie" pour tout nouveau-né en détresse, tandis que d'autres prennent en compte des seuils différents (âge gestationnel, poids à la naissance, risque de handicap) pour entreprendre ou non une réanimation systématique.
Prise en charge globale du nouveau-né en détresse
Préparation à la naissance
Le suivi obstétrical et le diagnostic échographique anténatal permettent, dans la grande majorité des cas, de placer le futur nouveau-né dans un groupe à risque. Un transfert in utero vers une maternité de niveau III, immédiatement voisine d'une unité de réanimation néonatale, est alors hautement recommandé, si le délai prévisible avant la naissance l'autorise.
Réanimation en salle de naissance
La mise en œuvre d'une réanimation repose sur des critères essentiellement cliniques rapidement évalués à la naissance, parallèlement à la réalisation des premiers soins "de routine". En cas d'encombrement, une aspiration d'abord buccale, puis nasale, peut être nécessaire. L'évaluation clinique périodique toutes les 30 secondes et les gestes de réanimation sont ensuite réalisés de façon simultanée.
La mesure sus-ductale de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2) est proposée comme critère d'évaluation en salle de naissance depuis une dizaine d'années. Cependant, la mesure n'est pas véritablement interprétable pendant les premières minutes de vie, le temps que la SaO2 atteigne sa valeur normale en post-natal.
Lire aussi: Solutions pour l'alimentation de bébé
La mise à jour des recommandations de l'ILCOR a priorisé le rétablissement précoce d'une ventilation adéquate. Chez le nouveau-né en détresse, il est recommandé de pratiquer 5 premières insufflations prolongées au masque facial, d'une durée de 2 à 3 secondes, d'un volume égal à environ 6 ml.kg-1, à pression constante (30 cmH2O chez le nouveau-né à terme, 20-25 cmH2O chez le prématuré).
Pour les équipes françaises, la voie naso-trachéale est en règle générale préférée pour l'intubation (facilité technique, fixation plus fiable). Le monitorage du CO2 expiré (ETCO2) est considéré comme le mode de validation le plus fiable de l'intubation trachéale, sous réserve que le nouveau-né ait une circulation spontanée efficace.
Autres interventions
La naloxone n'est pas recommandée en salle de naissance pour les nouveau-nés présentant une dépression respiratoire secondaire à l'administration de morphiniques chez la mère. L'expansion volémique fait appel en première intention aux cristalloïdes (sérum salé isotonique). L'albumine n'est pas recommandée. Le cathéter veineux ombilical est la voie d'administration de choix.
En présence d'un liquide amniotique méconial, l'aspiration oro- et naso-pharyngée intra-partum avant le dégagement des épaules n'est plus préconisée.
Prématurité : un défi majeur en néonatologie
Définition et niveaux de prématurité
Un enfant est considéré comme prématuré s’il naît avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), soit 8 mois et demi de grossesse. On distingue trois niveaux de prématurité :
Lire aussi: Causes de l'incontinence après la naissance
- La prématurité moyenne (entre 32 et 36 SA)
- La grande prématurité (entre 28 et 32 SA)
- La très grande prématurité (avant 28 SA)
Causes de la prématurité
Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces ou à la rupture prématurée des membranes fœtales. Les autres naissances prématurées sont provoquées pour des raisons médicales. L’hypertension maternelle sévère est l’origine d’environ 20 % des accouchements provoqués avant 32 semaines de grossesse. Le taux de naissances prématurées est également plus élevé en cas de grossesses multiples. D’autres facteurs comme des conditions socio-économiques défavorables, un âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués.
Vulnérabilité du prématuré
La naissance prématurée interrompt le développement in utero de l’enfant : tous ses organes sont présents mais ils sont encore immatures. Les complications les plus graves concernent principalement le cerveau, les poumons, le tube digestif et l’œil. Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale, puis orientés vers les soins intensifs et en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable.
Prise en charge du prématuré
Les prématurés sont placés dans des couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température centrale. Ils reçoivent les soins nécessaires à leur état de santé et leur degré de prématurité, notamment une assistance respiratoire, l’administration de surfactant, une alimentation par voie entérale et la prise en charge symptomatique des éventuelles complications. Ils bénéficient également d’une surveillance neurologique, pulmonaire et cardiaque renforcée.
Suivi à long terme
Le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge. Les consultations de suivi ont également pour objectifs de soutenir les parents dans cette parentalité atypique et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique.
tags: #problèmes #de #préparation #en #néonatologie #courants