Préparation Colique au Polyéthylène Glycol (PEG) : Le Guide Ultime pour une Nettoyage Intestinal Parfait

La coloscopie est un examen majeur pour la prévention, le dépistage et le diagnostic des lésions colorectales. Il s’en pratique près d’1,5 million en France chaque année selon les estimations de la SFED. Afin de garantir la qualité de cet examen, une préparation colique adéquate est indispensable. Cet article traite en profondeur de la préparation colique à base de polyéthylène glycol (PEG), en abordant ses indications, ses modalités d’administration, ses avantages, ses inconvénients et les alternatives disponibles.

Introduction

La coloscopie est un acte à visée diagnostique et/ou thérapeutique qui nécessite une préparation colique de qualité afin de pouvoir réaliser un examen complet jusqu’à l’iléon terminal, de visualiser correctement toute la surface colique et de limiter le risque de complications. La préparation colique, bien que contraignante, est un élément essentiel pour assurer la réussite de la coloscopie. Elle permet de vider complètement le côlon de son contenu, offrant ainsi une visualisation optimale de la muqueuse colique.

Indications des Préparations Coliques

Les préparations coliques sont indiquées pour :

Les explorations radiologiques et endoscopiques du côlon.
La préparation à la chirurgie colique.

Il est important de rappeler que les préparations coliques ne sont pas indiquées dans le traitement de la constipation, excepté NORMACOL, lavement.

Préparation Colique au PEG : Le Macrogol

Généralités

Le PEG type macrogol 3350 avec électrolytes (Klean-Prep®) est un produit très utilisé en France chez l’enfant car il empêche la diffusion d’électrolytes au travers de l’intestin, limitant ainsi les effets secondaires électrolytiques. Chez l'adulte, Colopeg est utilisé pour purger l'intestin avant une intervention chirurgicale ou un examen endoscopique (coloscopie) ou radiologique (lavement baryté).

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Les macrogols de haut poids moléculaire (3350) sont de longs polymères linéaires sur lesquels sont retenues les molécules d’eau par liaisons hydrogènes. Ils agissent comme un laxatif osmotique. Ce médicament contient un laxatif osmotique. Il retient l'eau dans l'intestin et provoque une diarrhée qui vide le tube digestif.

Modalités d’Administration

La posologie moyenne est de 3 à 4 litres de solution reconstituée en fonction du poids corporel du patient. Le débit d’ingestion conseillé est de 1 à 1,5 litre par heure (soit 250 ml toutes les 10 à 15 minutes). Voie orale.

Adulte : en moyenne 3 à 4 litres de solution reconstituée, à boire :

soit en une prise, dans la soirée précédant l'examen, au rythme de 250 ml (un verre) toutes les 10 minutes ;
soit en 2 fois, à raison de 2 litres la veille au soir et 2 litres le matin avant l'examen.

Il est impératif de suivre les recommandations afin d’obtenir une préparation d’excellente qualité. Toute mauvaise préparation expose au risque d’un examen qui ne permettra pas l’étude correcte du côlon et de sa muqueuse. Dilution 1 grand sachet pour 1 litre d’eau ; vous pouvez rajouter un sachet aromatisant (vanille) fourni pour chaque litre ou choisir de l’eau aromatisée, un bouillon tiède, des sucrettes. Revisser fermement le couvercle puis agiter pendant 30 secondes environ.

Avantages et Inconvénients

En termes d’efficacité les PEG-4 litres sont globalement équivalents ou supérieurs aux autres protocoles (PEG avec adjuvants et non-PEG), mais au prix d’une acceptabilité moindre.

Avantages :

Efficacité globalement équivalente ou supérieure aux autres protocoles.
Le PEG type macrogol 3350 avec électrolytes (Klean-Prep®) est un produit très utilisé en France chez l’enfant car il empêche la diffusion d’électrolytes au travers de l’intestin, limitant ainsi les effets secondaires électrolytiques.

Inconvénients :

Acceptabilité moindre en raison de la grande quantité de liquide à ingérer.
Goût parfois désagréable.

Contre-indications

Ce traitement ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :

maladie responsable d'un état de fatigue extrême,
maladie grave, responsable d'une fragilité ou d'une obstruction de l'intestin,
enfant de moins de 15 ans.

Pour rappel, toutes les préparations coliques sont en particulier contre-indiquées en cas de déshydratation et d’insuffisance cardiaque sévère.

Effets Secondaires Potentiels

Toutes les préparations coliques exposent à la survenue d’effets indésirables potentiellement graves. Les effets secondaires communs à tous les protocoles de préparation colique (avec des degrés divers) sont le risque de déshydratation et les perturbations hydro-électrolytiques induites par la diarrhée et/ou les vomissements.

La diarrhée est un effet attendu de la préparation intestinale. L’apparition de diarrhées secondaires due à l’augmentation de la motilité intestinale provoquée par COLOPEG, poudre pour solution buvable, peut entraîner une diminution significative de l’absorption des médicaments administrés simultanément. Avec les laxatifs, notamment en vue d’explorations endoscopiques: risque de diminution de l’efficacité du médicament administré avec le laxatif.

De très rares manifestations de type allergique (éruption, urticaire, œdème) ont été décrites avec des spécialités à base de polyéthylène glycol. COLOPEG est considéré comme ayant une teneur élevée en sodium. Le produit doit être administré avec prudence et sous surveillance attentive chez les patients ayant tendance aux régurgitations, les patients alités ou présentant une fonction neurologique perturbée et/ou des troubles moteurs, en raison du risque d’inhalation. La pharmacovigilance a fait apparaître que des cas de colite ischémique, dont certains graves, ont été rapportés chez des patients traités par macrogol dans le cadre d’une préparation intestinale. Le macrogol devrait être utilisé avec prudence chez les patients présentant des facteurs de risque de colite ischémique connus ou en cas d’utilisation concomitante de laxatifs stimulants (tels que le bisacodyl ou le picosulfate de sodium). Des cas de convulsions associées à l'utilisation de macrogol 3350 avec des électrolytes pour la préparation colique ont été observés chez des patients, avec ou sans antécédents de convulsions. Ces cas étaient principalement associés à des anomalies électrolytiques telles qu'une hyponatrémie sévère (voir section 4.8). Utiliser avec précaution chez les patients ayant des antécédents de convulsions, un risque accru de convulsions ou un risque de déséquilibre électrolytique. Des cas de rupture œsophagienne (syndrome de Boerhaave) associés à des vomissements excessifs après la prise (voir section 4.8) de macrogol 3350 avec des électrolytes pour la préparation colique ont été signalés après commercialisation, principalement chez des patients âgés.

Des troubles hydro-électrolytiques survenant parfois dans un contexte de mésusage peuvent être à l’origine de décompensation cardiaque, de troubles du rythme ou de troubles neurologiques.

Interactions Médicamenteuses

La diarrhée provoquée par l'administration de cette préparation peut diminuer l'absorption de nombreux médicaments. Demandez conseil à votre médecin si vous suivez, par ailleurs, un autre traitement : un décalage de l'horaire des prises peut être nécessaire.

L’apparition de diarrhées secondaires due à l’augmentation de la motilité intestinale provoquée par COLOPEG, poudre pour solution buvable, peut entraîner une diminution significative de l’absorption des médicaments administrés simultanément. Avec les laxatifs, notamment en vue d’explorations endoscopiques: risque de diminution de l’efficacité du médicament administré avec le laxatif.

Précautions et Mises en Garde

Chez la personne âgée ou fragilisée, il est parfois préférable de réaliser la préparation de l'intestin à l'hôpital ou en clinique, la veille de l'examen. D’une manière générale une grande attention doit être portée aux patients susceptibles de présenter une insuffisance rénale méconnue, des perturbations hydro-électrolytiques et ceux sous traitement diurétiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC). Chez tous les patients à risque, le choix du protocole de préparation doit être individualisé et il faut privilégier ceux ayant le meilleur profil de tolérance.

COLOPEG est considéré comme ayant une teneur élevée en sodium. Le produit doit être administré avec prudence et sous surveillance attentive chez les patients ayant tendance aux régurgitations, les patients alités ou présentant une fonction neurologique perturbée et/ou des troubles moteurs, en raison du risque d’inhalation.

Conseils pour Améliorer la Tolérance

Conseils d’habitués afin de mieux supporter le goût et la quantité de liquide pour les protocoles MOVIPREP et XIMEPEG :

boire la solution préparée avec de l’eau fraîche mais non glacée
boire avec deux grosses pailles pour avaler directement le liquide plus rapidement sans remplir la bouche
ajouter du sirop de citron VERT
remplacer l’eau par de l’eau de cuisson de légumes : dans 4 litres d’eau (non salée) faire mijoter avec deux blancs de poireaux, deux ou trois pomme de terre, une ou deux carottes, filtrer et ne conserver que l’eau de cuisson évidemment
se rincer la bouche à l’eau claire après avoir bu
se brosser les dents après avoir avalé la solution pour enlever le goût
prendre sur soi et se persuader que la purge est indispensable pour que la coloscopie se réalise dans de bonnes condition
faire la prise dans une atmosphère détendue en s’occupant l’esprit avec des distractions
se dire enfin que ce n’est qu’un mauvais moment à passer
penser à acheter du papier toilette doux ainsi que des lingettes bébé
s’organiser : disposer d’un réveil pour respecter les temps donnés, disposer de récipients gradués pour mesurer les quantités données et enfin, il faut pouvoir monopoliser les toilettes dans la soirée précédant l’examen
des anti-nauséeux peuvent aider

Préparation Colique Fractionnée (Split-Dosing)

Le facteur déterminant de la qualité de la préparation étant l’intervalle réduit entre la fin de la prise du produit laxatif et l’examen, la prise fractionnée «Split-dosing», conforme à de nombreuses recommandations doit être privilégiée pour toute coloscopie programmée. La prise fractionnée est supérieure en termes de tolérance, efficacité et observance ; elle améliore significativement le taux de détection d’adénome et celui d’adénomes avancés. Pour un examen réalisé l’après-midi, la prise de la totalité de la préparation le matin même est une alternative validée.

Alternatives au PEG

Plusieurs produits existent pour « laver » le côlon avant une coloscopie. Chaque préparation colique a ses particularités (volume total à ingérer, heures de prise, goût, possibilité de la prendre avec un liquide neutre en goût ou aromatisé, etc.). Le choix d’une préparation colique dépend des préférences du gastro-entérologue qui va pratiquer la coloscopie, de votre capacité à boire de grandes quantités de liquide, de votre tendance à avoir la nausée et à vomir, et éventuellement de votre âge et de votre état de santé (par exemple de l’état de vos reins ou la présence d’une poussée inflammatoire du côlon).

Picoprep® (picosulfate de sodium, de l’oxyde de magnésium et de l’acide citrique) : laxatif stimulant la muqueuse colique et un laxatif osmotique. Il nécessite 2 prises la veille de l’examen, à 6-8h d’intervalle ; chaque sachet est à diluer dans un verre de 150 ml d’eau ou dans le gobelet doseur et associé à la prise d’eau ou de liquides clairs (20 à 30 ml/kg sans dépasser 1,5 L après chaque prise).
Moviprep*: solution associant deux litres de PEG à de l’ascorbate de sodium, cette préparation a fait la preuve d’une aussi bonne efficacité que la préparation par NaP et solution de 4 litres de PEG.
Citrafleet*: préparation en sachet associant du picosulfate de sodium laxatif stimulant et du citrate de magnésium laxatif osmotique.

Facteurs Prédictifs de Mauvaise Préparation Colique

Il existe des facteurs prédictifs de mauvaise préparation colique : co-morbidités, antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne, constipation, traitement anti-dépresseur.

Régime Sans Résidus

Le régime alimentaire dit « sans résidus » est destiné à diminuer, voire éliminer, les fibres de l’alimentation, en particulier les fibres d’origine végétale : fruits, légumes, y compris les peaux, graines et pépins. Ce régime appliqué 24 à 48 h avant la coloscopie réduit le volume des selles et ralentit le transit intestinal. Certains médecins interdisent le lait, les laitages nature et les flans, d’autres non.

La préparation pour l’examen = régime sans résidus +/- laxatifs ET lavage intestinal. La préparation pour l’examen est astreignante mais elle est indispensable pour un examen de qualité. Cette préparation comporte 2 parties : un régime accompagné ou pas d’une prescription de laxatifs, PUIS la veille, le lavage intestinal proprement dit. Le régime qui vous est demandé doit être strictement respecté tant sur la durée que sur les seuls aliments autorisés. C’est une alimentation pauvre en résidus, en général pendant les 5 jours qui précèdent l’examen. La liste des aliments autorisés vous sera remise, et vous devrez la suivre scrupuleusement. Pour les personnes qui ont des problèmes de constipation, le régime peut être accompagné de la prescription de laxatifs type MOVICOL pendant 5 à 10 jours. Il faut impérativement signaler à votre gastro-entérologue vos problèmes de constipation qui seront naturellement augmentés avec un régime sans résidus. Une prescription de laxatifs peut vous être proposée pour accompagner le régime sans résidus et préparer le colon. Là encore, vous devrez respecter scrupuleusement la prescription. La marche est un allié précieux dans les jours qui précèdent pour optimiser le fonctionnement de votre colon.

Évaluation de la Qualité de la Préparation Colique

La qualité de la préparation doit être évaluée par un score quantitatif, le plus consensuel étant le score de Boston qui permet une évaluation finale segment par segment, il se calcule après lavage-aspiration à l’aide d’une pompe de lavage qui doit être toujours disponible et accessible. L‘iconographie n’est pas systématique mais probablement utile pour documenter la qualité de la préparation, notamment en cas de litige. Les recommandations françaises fixent la barre à un score de Boston ≥ 7, aucun segment ne devant être coté 1. Ce score doit être noté dans le compte-rendu d’examen. Le taux de bonne préparation doit être de plus de 90 % et tendre vers 95 %.

Rôle de la Consultation Pré-Endoscopique

La phase de pré-procédure concerne tout ce qui a lieu en amont de l’acte proprement dit ; elle repose sur, et justifie la consultation pré-endoscopique. de délivrer l’information sur le rapport bénéfices/risques et de recueillir le consentement à l’examen : une lettre d’information et le consentement signé du patient doivent être obtenus dans plus 90 % des cas (SFED : critère majeur). Cette procédure a l’avantage de la clarté et de la simplicité. Une attention toute particulière doit être portée à la prescription de la préparation colique qui doit être personnalisée en fonction des caractéristiques de chaque patient et du moment prévu pour l’examen ; il convient notamment d’identifier les sujets à risque pour lesquels certaines préparations seront à éviter (cf. infra) ainsi que les situations particulières perturbant la vidange gastrique (diabète, maladie de Parkinson, grossesse, …). La consultation préalable est donc la règle avant toute endoscopie y compris pour les patients hospitalisés, au même titre que la consultation pré-anesthésique.

Importance de la Qualité de la Préparation Colique

Une préparation colique inadéquate est associée à un moindre taux de détection lésionnel dans 2 méta-analyses récentes.

Parce que la coloscopie est un examen visuel de la paroi interne du côlon (gros intestin) et du rectum, elle nécessite que l'intestin soit vidé de son contenu et que cette paroi soit propre. Si les consignes de préparation ne sont pas bien respectées, des matières fécales persistent dans le côlon et le médecin ne peut pas visualiser correctement la paroi de l’intestin. Dans certain cas, et malgré la possibilité de laver l’intestin localement via le tube du coloscope (le « nettoyage aspiration » ou « waterjet »), le médecin est obligé d’arrêter l’examen et doit le reprogrammer.

Préparation Colique chez l'Enfant

Différents types de produits sont disponibles en fonction de l’âge des enfants. Il existe des laxatifs osmotiques et des laxatifs stimulants. Le PEG type macrogol 3350 avec électrolytes (Klean-Prep®) est un produit très utilisé en France chez l’enfant car il empêche la diffusion d’électrolytes au travers de l’intestin, limitant ainsi les effets secondaires électrolytiques. Ce produit a l’AMM à partir de 3 ans ; entre 3 mois et 3 ans, il peut être utilisé selon l’avis d’experts en hospitalisation, avec perfusion si le poids est < 10 kg pour éviter le risque de déshydratation. Cependant, des volumes importants doivent être ingérés de l’ordre de 70-80 ml/kg/j (2). Il sera pris la veille de l’examen en 4h, de préférence l’après-midi pour une coloscopie programmée le lendemain matin afin d’éviter un jeûne prolongé. Le principal effet secondaire est une mauvaise tolérance, à l’origine de nausées et de vomissements ou d’un refus de boire les quantités prescrites. Il pourra alors être administré par une sonde nasogastrique en 6h, au débit continu de 30 voire 20 ml/kg/heure, pour assurer une préparation correcte et du Zophren® prescrit en cas de vomissements persistants. Le Picoprep® (picosulfate de sodium, de l’oxyde de magnésium et de l’acide citrique) est un laxatif stimulant la muqueuse colique et un laxatif osmotique. Il a l’AMM en France à partir de l’âge d’un an. Il nécessite 2 prises la veille de l’examen, à 6-8h d’intervalle ; chaque sachet est à diluer dans un verre de 150 ml d’eau ou dans le gobelet doseur et associé à la prise d’eau ou de liquides clairs (20 à 30 ml/kg sans dépasser 1,5 L après chaque prise). Les experts de la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED) ont jugé prudent d’hospitaliser et de perfuser les enfants de moins de 10 kg.

Déroulement de la Coloscopie

Une endoscopie digestive basse, ou coloscopie, est l’examen d’imagerie de référence pour explorer les parois internes du rectum et du colon. Un coloscope est un tube flexible muni d’une caméra et d’un canal opérateur permettant d’introduire des instruments (pince à biopsie, couteau de dissection, pince d’hémostase, sonde Argon). La coloscopie est une intervention réalisée sous anesthésie générale, elle permet de faire le diagnostic de polypes et de tumeurs du rectum et du colon.

Indications de la Coloscopie

La coloscopie est indiquée dans 3 situations :

Préventive, pour la prévention du cancer colorectal,
Diagnostique, en cas de symptômes digestifs,
Thérapeutique, pour retirer des cancers du rectum et du colon.

Une coloscopie thérapeutique est indiquée pour traiter :

les volumineux polypes par dissection sous muqueuse ou mucosectomie,
les tumeurs adénomateuses à extension latérales ( LST-G et LST-NG) par dissection sous muqueuse,
les cancers superficiels ( CIS, intra-muqueux, et sous muqueux/SM1) par dissection sous muqueuse.

La coloscopie préventive est indiquée pour détecter et traiter les polypes adénomateux du colon et du rectum. Le cancer (adénocarcinome) recto-colique se développe le plus souvent à partir d’un polype adénomateux (tumeur de petite dimension faisant saillie dans la lumière intestinale). La détection et l’exérèse des adénomes permettent de réduire le risque de cancer colorectal et la mortalité due à ce cancer.

Préparation Avant la Coloscopie

La coloscopie est réalisée sous anesthésie générale superficielle, les patients ne ressentent rien durant l’intervention. Cet examen nécessite une consultation pré-anesthésique. Les traitements anticoagulants et antiagrégants doivent être arrêtés, conformément aux recommandations de l’anesthésiste ou du cardiologue. Il est nécessaire de ne pas fumer (la cigarette augmente la sécrétion gastrique ce qui peut compliquer l’anesthésie). Le patient doit être à jeun, au moins 6 heures avant pour les aliments solides et 2 heures avant pour les aliments liquides, avant la coloscopie. Pour réaliser une coloscopie, une préparation des intestins est indispensable.

Avant l’hospitalisation : La préparation colique consiste à faire un régime sans résidus 48 H avant, puis à prendre une purge pour vider les intestins. Lorsque que la coloscopie est programmée le matin, la purge débute la veille au soir à 19H avec la prise dans un verre d’un sachet de purge (Picoprep/citrafleet), puis le patient doit boire en 2 heures 2 litres de boissons claires (eau, thé, tisane, café, bouillon de légumes, jus de fruit sans pulpe, pas de lait). Le lendemain matin, à 5H, le jour de la coloscopie, le patient doit boire le 2e sachet de purge dans un verre. Il doit ensuite boire 1 litre de boisson claire et terminer à 6H. Lorsque que la coloscopie est programmée l’après midi, la purge débute le jour de le coloscopie à 6H du matin avec la prise dans un verre, d’un sachet de purge (Picoprep/Citrafleet).

Déroulement de l'Examen

Pendant hospitalisation de jourAvant la coloscopie :A son arrivée à l’hôpital de jour, on vérifie l’identité du patient et son inscription au bloc d’endoscopie. Il se change pour se mettre en blouse et attend dans une chambre/box avant de passer au bloc. Puis on transfère le patient dans la salle de bloc d’endoscopie à pied ou en brancard. A nouveau des questions sur l’identité sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie. L’anesthésiste, ou l’infirmière anesthésiste, prépare ensuite l’anesthésie :Pose d’une voie veineuse périphérique dans le bras (un peu comme une prise de sang),Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,Oxygénothérapie aux lunettes (le patient est en ventilation spontanée, il respire avec ses propres poumons),Puis le patient se tourne sur le côté gauche (en décubitus latéral gauche)L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol) et le patient s’endort en 30 secondes.Pendant la coloscopie :Une fois le patient endormi, l’examen peut débuter. Le coloscope est introduit dans le rectum et le colon, en passant par l’anus. L’injection d’air ou de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois, afin de voir précisément toute la superficie de la muqueuse du rectum et du colon.A l’arrêt de l’injection du produit anesthésiant, le patient se réveille en quelques secondes.

Après la Coloscopie

Après la coloscopie :Le patient est transféré en salle de réveil. Dès que l’état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), le patient est transféré dans sa chambre. Une collation est servie en général 1 heure après la gastroscopie ; une fois celle-ci terminée, le patient s’habille et rejoint une salle d’attente, puis le médecin lui donne les résultats.Malgré des consignes bien suivies, la préparation peut parfois s’avérer insuffisante et faire renoncer à la poursuite de l’examen ; celui-ci pourra alors être reprogrammé.Après l’hospitalisation :La coloscopie est réalisée en ambulatoire, c’est à dire que le patient sort le jour même. Il rentre à la maison le soir et peut manger, le plus souvent, normalement. Du fait de l’anesthésie, il ne peut conduire et doit être accompagné.

Surveillance Post-Coloscopie

Pour les patients présentant des polypes à haut risque de cancer colorectal (nombre > 4 ou taille > 1 cm ou polype adénomateux avec dysplasie haut grade ou polype festonné > 10 mm ou avec dysplasie), une coloscopie de contrôle à 3 ans est indiquée.
Pour les patients présentant des polypes à faible risque de cancer colorectal (moins de 5 polypes, dont la taille est <10 mm, sans composante villeuse ni de DHG lors de l’analyse histologique et non festonné), une coloscopie de contrôle entre 5 ans à 10 ans est indiquée, en fonction des recommandations.
Pour les patients n’ayant aucun polype ou des polypes ne nécessitant pas de surveillance lors de la première coloscopie de dépistage, une coloscopie de contrôle entre 5 et 10 ans est indiquée,
Pour les patients présentant un polype de plus de 20 mm retiré en plusieurs fragments, une coloscopie de contrôle à 6 mois est indiquée.

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Préparation Colique au Polyéthylène Glycol (PEG) : Guide Complet