Introduction
La grossesse est une période de transformation et de joie, mais elle peut également être accompagnée de complications potentielles. Parmi ces complications, le placenta praevia et la prééclampsie sont deux conditions qui nécessitent une attention particulière. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble détaillée de ces deux conditions, en abordant leurs causes, leurs symptômes et leurs traitements.
Placenta Praevia : Insertion Anormale du Placenta
Qu'est-ce que le Placenta Praevia ?
Normalement, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine. Un placenta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta praevia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. Cette condition peut entraîner des complications pendant la grossesse et l'accouchement.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement du placenta praevia, notamment :
- Césarienne antérieure : On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne.
- Curetage : Un curetage antérieur peut également augmenter le risque.
- Grossesse gémellaire : Les grossesses multiples sont associées à un risque accru.
- Fibromes : Les fibromes peuvent avoir une influence sur le positionnement du placenta.
Il est important de noter qu'un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun et qu'il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines.
Symptômes et Diagnostic
Le symptôme le plus courant du placenta praevia est un saignement vaginal indolore, souvent rouge et vif. Ces saignements peuvent survenir spontanément ou après un rapport sexuel. Le diagnostic est généralement confirmé par échographie.
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- Échographie : L'échographie du 3ème trimestre est souvent utilisée pour diagnostiquer le placenta praevia. Si l'échographiste découvre que le bord du placenta affleure l'orifice interne du col de l'utérus, il propose une nouvelle échographie à 37 SA, voire le jour de la mise en travail.
Complications Potentielles
Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines.
- Saignements : En début de grossesse, la grande majorité des saignements qui surviennent sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements. En cas de saignement, il est impératif de se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
- Accouchement prématuré : Le placenta praevia peut entraîner un accouchement prématuré.
- Nécessité d'une césarienne : Si le placenta recouvre totalement le col utérin (placenta praevia recouvrant), une césarienne est généralement nécessaire. Si le placenta est positionné latéralement, l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.
Gestion et Traitement
La gestion du placenta praevia dépend de la gravité de la condition et du stade de la grossesse.
- Repos : Le repos est souvent recommandé pour stabiliser les hémorragies.
- Surveillance : Une surveillance étroite de la mère et du bébé est essentielle.
- Corticostéroïdes : En cas de risque d'accouchement prématuré, des corticostéroïdes peuvent être administrés pour accélérer la maturation des poumons du bébé.
- Césarienne planifiée : Si le placenta recouvre le col, une césarienne est planifiée.
Prééclampsie : Une Complication Grave de la Grossesse
Qu'est-ce que la Prééclampsie ?
La prééclampsie est une complication de la grossesse caractérisée par une pression artérielle élevée et des signes de dommages à un autre système organique, le plus souvent le foie et les reins. Elle commence généralement après 20 semaines de grossesse chez des femmes dont la tension artérielle est généralement normale.
Causes et Facteurs de Risque
La cause exacte de la prééclampsie est encore inconnue, mais plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Antécédents de prééclampsie : Les femmes ayant déjà souffert de prééclampsie sont plus susceptibles de la développer à nouveau.
- Première grossesse : Les femmes enceintes pour la première fois ont un risque plus élevé.
- Âge maternel avancé : Les femmes de plus de 40 ans sont plus à risque.
- Obésité : L'obésité augmente le risque de prééclampsie.
- Hypertension préexistante : Les femmes souffrant d'hypertension avant la grossesse ont un risque accru.
- Diabète : Le diabète, qu'il soit préexistant ou gestationnel, est un facteur de risque.
- Grossesses multiples : Les grossesses gémellaires ou multiples augmentent le risque.
- Troubles auto-immuns : Les troubles auto-immuns, tels que le lupus, peuvent augmenter le risque.
- Facteur paternel : Si une femme a souffert de prééclampsie avec un partenaire particulier, elle est plus susceptible de la développer à nouveau lors d'une grossesse ultérieure avec le même partenaire.
La cause principale de la prééclampsie serait un flux sanguin insuffisant vers l'utérus. Cela peut être dû à diverses raisons, y compris, mais sans s'y limiter, un développement anormal du placenta, des troubles auto-immuns ou des maladies vasculaires.
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Pendant les premiers stades de la grossesse, de nouveaux vaisseaux sanguins commencent à se former pour fournir au fœtus en développement les nutriments dont il a besoin. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, ces vaisseaux sanguins sont souvent plus étroits que d'habitude et ne réagissent pas comme ils le devraient aux signaux hormonaux. Cette mauvaise réaction peut entraîner une plus grande résistance au flux sanguin, ce qui conduit ensuite à l'hypertension artérielle - un symptôme primaire de la prééclampsie.
Symptômes et Diagnostic
Les symptômes de la prééclampsie peuvent varier de légers à graves et peuvent parfois être confondus avec des malaises normaux de la grossesse. La reconnaissance précoce des symptômes peut conduire à une intervention rapide, améliorant ainsi le pronostic pour la mère et le bébé.
Les symptômes courants incluent :
- Hypertension artérielle : Une pression artérielle de 140/90 mmHg ou plus à deux occasions ou plus, à au moins 4 heures d'intervalle.
- Protéinurie : Présence de protéines dans l'urine.
- Maux de tête persistants : Des maux de tête sévères qui ne disparaissent pas avec les analgésiques courants.
- Troubles de la vision : Vision floue, taches ou éclairs lumineux.
- Douleurs abdominales : Douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen, en particulier sous les côtes.
- Gonflement : Gonflement soudain des mains, des pieds et du visage.
- Prise de poids rapide : Une prise de poids soudaine et excessive.
Dans certains cas, une femme atteinte de prééclampsie peut présenter une affection appelée syndrome HELLP, acronyme de Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count (hémolyse, enzymes hépatiques élevées et faible numération plaquettaire). Il s'agit d'une forme grave de pré-éclampsie qui peut mettre la vie en danger et provoquer des nausées, des vomissements et des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen, en particulier sous les côtes.
Complications Potentielles
La prééclampsie peut entraîner de graves complications pour la mère et le bébé, notamment :
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- Eclampsie : Crises convulsives dues à l'hypertension artérielle.
- Décollement placentaire : Séparation prématurée du placenta de l'utérus, qui peut provoquer de graves hémorragies.
- Syndrome HELLP : Hémolyse, enzymes hépatiques élevées et faible numération plaquettaire.
- Accident vasculaire cérébral : Risque accru d'AVC chez la mère.
- Insuffisance rénale : Dommages aux reins de la mère.
- Retard de croissance intra-utérin : Le bébé ne grandit pas au rythme normal dans l'utérus.
- Accouchement prématuré : Nécessité d'un accouchement prématuré pour protéger la mère et le bébé.
- Mort fœtale : Dans les cas les plus graves, la prééclampsie peut entraîner la mort du bébé.
Prééclampsie Post-partum
La prééclampsie post-partum est une affection grave qui peut survenir après l'accouchement, généralement dans les 48 à 72 premières heures, mais peut survenir jusqu'à six semaines après l'accouchement. Elle se manifeste par une hypertension artérielle (140/90 mmHg ou plus) et d'autres symptômes similaires à la prééclampsie pendant la grossesse.
Les facteurs de risque et les symptômes sont similaires à ceux de la prééclampsie prénatale, et la prise en charge comprend des médicaments antihypertenseurs et du sulfate de magnésium pour prévenir les crises d'épilepsie (éclampsie).
Gestion et Traitement
Le traitement de la prééclampsie vise à contrôler les symptômes, à minimiser les complications et à garantir les meilleurs résultats possibles pour la mère et le bébé. La seule "guérison" définitive de la pré-éclampsie est l'accouchement du bébé et du placenta. Cependant, dans les cas où la maladie se développe au début de la grossesse, l'accouchement immédiat peut ne pas être la meilleure option en raison de la prématurité du bébé.
Les options de traitement comprennent :
- Surveillance étroite : Surveillance fréquente de la tension artérielle, des analyses d'urine et de l'état du bébé.
- Repos : Le repos peut aider à abaisser la tension artérielle.
- Antihypertenseurs : Médicaments pour abaisser la tension artérielle.
- Sulfate de magnésium : Pour prévenir les crises d'épilepsie (éclampsie). Le sulfate de magnésium agit en bloquant l'entrée du calcium dans les cellules, détendant ainsi les muscles et prévenant les convulsions.
- Corticostéroïdes : Si l'accouchement est nécessaire avant terme, des corticostéroïdes peuvent être administrés pour accélérer la maturation des poumons du bébé.
- Accouchement : Si la prééclampsie est sévère ou si la santé de la mère ou du bébé est en danger, l'accouchement peut être nécessaire, même si le bébé est prématuré.
Amélioration des Résultats de Santé
Les objectifs ultimes du traitement de la prééclampsie sont d'optimiser la santé de la mère et de veiller à ce que le bébé naisse en toute sécurité. L'expérience de chaque femme avec la pré-éclampsie est unique, de même que leurs plans de traitement. Pour certaines, un repos au lit strict peut être nécessaire, tandis que d'autres peuvent être en mesure de poursuivre la plupart de leurs activités quotidiennes avec de petites modifications. Dans les situations graves, la mère peut être admise à l'hôpital pour être observée de plus près. Dans les cas les plus critiques, lorsque la vie de la mère est en danger, le bébé peut naître prématurément par déclenchement ou par césarienne, malgré les risques néonataux associés.
Menace d'Accouchement Prématuré
La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme.
Symptômes
Devant les symptômes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme :
- Maux de ventre ou dans les reins : Vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
- Contractions utérines : Des contractions régulières et douloureuses.
Diagnostic
L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).
La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utarus est long de 4 à 5 com environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse. Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.
Gestion et Traitement
- Alitement : Un alitement plus ou moins strict à domicile peut être prescrit.
- Transfert vers une unité de soins : Si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sont pas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).
- Médicaments : Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
Soutien Psychologique
Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. La solution est de ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses états d'âme sur un blog. Il est important de préserver votre dos, maintenez le bassin basculé vers l'avant, et la colonne aussi droite que possible. A plat dos : mettez un coussin sous les fesses. Sur le côté : glissez-en un entre les genoux et un sous le ventre.
Rupture Prématurée des Membranes
La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes.
Diagnostic
Le médecin cherchera la cause et en particulier une possible rupture prématurée des membranes. Dans ce cas, la mère se plaint d'un écoulement plus ou moins permanent, évoquant une fuite d'urine. Dans les cas moins évidents, un examen du col utérin à l'aide d'un spéculum permettra d'observer un écoulement de liquide amniotique venant de l'utérus. Un test-diagnostic, au moyen d'une bandelette réactive, sera réalisé afin de confirmer une rupture de la poche des eaux. Cet écoulement de liquide pouvant être confondu avec des fuites urinaires, il importe de bien identifier l'origine de ce liquide. Si la poche est ouverte, il y a un risque d'infection du fœtus.
Complications
- Anamnios : La rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et donc un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus.
Gestion et Traitement
Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
Anomalies Placentaires
Lors de votre grossesse, votre placenta peut avoir des anomalies… Quelles sont les causes de ces troubles ? Comment les éviter ? Peut-on les soigner ? À quoi sert le placenta ? Quel est son rôle ? Cet organe éphémère et autonome est une sorte de plateforme d’échange entre la mère et le bébé par le cordon ombilical. Avoir un placenta en bonne santé permet au fœtus de se développer correctement.
Causes et Symptômes
Les causes et les symptômes dépendent du type d'anomalies placentaires.
- Position du placenta : Jusqu’à la 18e semaine de grossesse, de nombreux placentas sont positionnés dans le bas de l’utérus, et cela ne pose aucun problème. La grande majorité « migre » vers le haut, au fur et à mesure que l’utérus grandit. Un petit pourcentage (1/200) s’insère près du col de l’utérus, au niveau du segment inférieur (élément qui se constitue au troisième trimestre entre le col et le corps de l’utérus). Cette position peut non seulement gêner la sortie du bébé, mais est également susceptible d’entraîner des saignements quand surviennent les contractions. Les complications dépendent de la distance du placenta par rapport au col. On parle de placenta antérieur ou postérieur en fonction de la position à laquelle se situe le placenta (s'il est à l'arrière ou à l'avant de l'utérus). Lorsque le placenta est situé au fond de l'utérus, on parle de placenta fundique.
- Infection placentaire : Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.
- Anomalies de forme : En fin de grossesse, le placenta (« galette » en latin) se présente sous l’aspect d’un disque de 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur. Il pèse environ 500-600 g. De temps en temps, son aspect est différent. Au lieu de ne former qu’une seule grosse masse, il est divisé en deux parties reliées par le cordon (placenta bi-partita). D’autres fois, c’est un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale (cotylédon aberrant).
- Décollement placentaire : Quand tout se déroule normalement, le placenta se sépare de l’utérus au moment de la délivrance. Lorsque le phénomène a lieu avant l’accouchement, il se crée un hématome (poche de sang) entre la paroi utérine et le placenta qui provoque une interruption des échanges materno-fœtaux. Quand le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire. Cette complication, peu fréquente heureusement, peut avoir des conséquences graves sur la maman et le bébé. La cause ? Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, très vite suivis d’une souffrance fœtale. Une fois le diagnostic posé, pas de temps à perdre !
- Placenta accreta : Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. Ce mécanisme, qui arrive très tôt au cours de la grossesse, peut se dérouler de façon anormale. C’est le cas lorsque l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. On parle alors de placenta accreta. Cette implantation heureusement rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance.
- Môle hydatiforme : Ce type d'anomalie est rare, de l’ordre d’1 grossesse sur 1 000. On le rencontre dans les grossesses dites môlaires (ou môle hydatiforme). L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation. Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille. Deux types de môles hydatiformes existent. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois. En effet, ils sont généralement anormalement élevés dans ce type de maladie, mais doivent se négativer par la suite. Il arrive parfois qu’une môle hydatiforme persiste, ou s’étende à d’autres organes.
Grossesses à Risque
Les grossesses à risque sont des grossesses pour lesquelles l’analyse du passé médical, des grossesses antérieures ou encore l’apparition de certains signes d’alertes pendant la grossesse vont faire redouter des complications.
Facteurs de Risque Supplémentaires
- Oligoamnios : La diminution du liquide peut avoir pour cause l’hypertension artérielle dont souffre la mère. Le placenta assure alors moins bien les échanges entre la mère et l’enfant. Cette maladie est habituellement connue et fait l’objet d’un traitement.
- Épilepsie : Si vous souffrez d’épilepsie, il faut parler de votre projet de grossesse à votre neurologue pour qu’il adapte votre traitement et vous suive en collaboration avec votre obstétricien. Parmi les précautions, on demande à ces patientes de commencer, un mois avant la mise en route de leur grossesse, un traitement par la vitamine B9 (acide folique - 5 mg/j) qu’il faudra poursuivre au premier trimestre de la grossesse.
- Fibromes : Il s’agit d’une tumeur bénigne constituée de muscles semblables à l’utérus. Les fibromes sont plus fréquents avec l’avancée de l’âge. Dans l’ensemble, les fibromes ont un retentissement faible sur la grossesse.
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