Consentement éclairé et césarienne : Ce que vous devez absolument savoir avant l'accouchement

Le consentement éclairé est un pilier fondamental de l'éthique médicale, particulièrement crucial dans le contexte d'une césarienne. Il garantit que la patiente est pleinement informée et participe activement aux décisions concernant sa santé et celle de son enfant. Cet article explore les tenants et aboutissants du consentement éclairé dans le cadre d'une césarienne, en abordant les aspects légaux, les informations à fournir, les situations particulières et les enjeux liés au refus de soins.

Les fondements du consentement éclairé

Le consentement à un acte médical, y compris une césarienne, doit être "libre et éclairé". Cela signifie qu’il ne doit pas être obtenu sous la contrainte. Le patient doit donner son consentement après avoir reçu préalablement du médecin une information claire, complète, compréhensible et appropriée à sa situation. L’article 36 du code de déontologie médicale(article R.4127-36 du code de la santé publique) et ses commentaires définissent précisément les modalités de recueil du consentement du patient.

Les personnes concernées

Le mineur: Ce sont les titulaires de l'autorité parentale qui prennent les décisions relatives à la santé du mineur.
Le majeur sous tutelle: S’il est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être recherché.

Caractéristiques du consentement

Exprès: Le consentement du patient doit être exprès. Il doit donc être donné de façon manifeste et claire, par oral.
Droit au refus: Le patient peut, même en mettant sa vie en danger, refuser des soins ou retirer à tout moment son consentement. Ce droit au refus est prévu par la loi (article L.1111-4 du code de la santé publique).

Attitude face au refus de soins

Si le patient, en état d'exprimer sa volonté, refuse ce qui lui est proposé au risque de sa vie, le médecin ne doit pas se satisfaire d'un seul refus. Il doit s’efforcer de le convaincre en lui apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s’assurant qu’elles sont correctement comprises. Le patient peut solliciter l’avis d’un autre médecin. Il peut être indiqué parfois, en cas de refus du patient, de lui faire consigner ce refus par écrit, ne serait-ce que pour lui signifier d'une autre manière la gravité de sa décision. Un tel document qui doit figurer au dossier ne décharge pas le médecin de ses responsabilités mais peut attester que le patient a bien été informé. Le médecin doit respecter la volonté du patient après l'avoir informé des conséquences de sa décision et de sa gravité.

Informations à fournir pour une césarienne

Conformément à l'article L.1111-2 du code de la santé publique, "Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé." Cette information englobe :

Les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés.
Leur utilité.
Leur urgence éventuelle.
Leurs conséquences.
Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent.
Les autres solutions possibles.
Les conséquences prévisibles en cas de refus.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article.

Dans le contexte spécifique d'une césarienne, l'information doit porter sur :

Les raisons de la césarienne: Indiquer clairement pourquoi une césarienne est envisagée (souffrance fœtale, mauvaise présentation, etc.).
Le déroulement de l'intervention: Expliquer les étapes de la césarienne, de la préparation à la fermeture, en passant par l'extraction du bébé et la délivrance du placenta.
Les types d'anesthésie: Décrire les différentes options d'anesthésie (loco-régionale ou générale) et leurs implications. Dans la vaste majorité des cas, la césarienne ne nécessite pas d’anesthésie générale, sauf urgence absolue ou contre-indication des autres formes d’anesthésie. Dans ce cas, l’anesthésiste injecte une solution d’anesthésique plus concentrée via le cathéter de la péridurale. En l’absence de péridurale, l’anesthésiste pratique une rachianesthésie, c’est-à-dire une injection d’anesthésique directement dans le liquide qui baigne la moelle épinière (la péridurale reste à l’extérieur des membranes qui enveloppent ce liquide et la moelle).
Les risques et complications potentielles: Informer sur les risques liés à la césarienne (hémorragie, infection, complications thromboemboliques, etc.) pour la mère et pour l'enfant.
Les alternatives: Présenter les autres options possibles, si elles existent, et leurs avantages et inconvénients.
Les soins post-opératoires: Décrire les soins à prévoir après la césarienne, y compris la gestion de la douleur, la surveillance de la cicatrice et les conseils pour la récupération.
Les implications pour les grossesses futures: Expliquer l'impact d'une césarienne sur les grossesses ultérieures, notamment le risque de rupture utérine en cas de tentative de voie basse après césarienne (TVBAC).

Césarienne après une césarienne antérieure (TVBAC)

La tentative de voie basse après césarienne (TVBAC) comporte un risque connu de rupture utérine. De fait, comparée à la paroi saine, la cicatrice utérine est sujette à rupture lors du travail d’accouchement. Dans l’affaire rapportée, l’antécédent d’une césarienne antérieure est un facteur de risque connu de rupture utérine. Lorsqu’il y a un défaut de consentement de la mère sur les risques d’un accouchement par voie basse, une difficulté consiste à déterminer l’importance de la perte de chance qui en découle. En effet, il peut être difficile d’estimer la probabilité qu’une césarienne programmée aurait été choisie par la mère dûment informée.

La césarienne de convenance

Aujourd’hui, la césarienne programmée séduit de plus en plus de personnes, même sans raison médicale. La Haute Autorité de Santé (HAS) a rendu public ses recommandations de bonnes pratiques relatives à la césarienne programmée à terme. Ce document dresse un état des lieux de cette pratique et indique qu’une femme sur cinq donne naissance par césarienne et dans moins de la moitié des cas, cette césarienne est programmée. Dans les autres cas, elle est réalisée en urgence et/ou pendant le travail après une tentative de voie basse. Ces recommandations sont l’occasion de proposer un document d’information pour les patientes et leur entourage sur les conséquences et risques associés à la césarienne afin de réduire l’hétérogénéité des informations qui leur sont transmises. La HAS souligne l’importance de l’information des patientes de la balance bénéfices-risques de la césarienne programmée par rapport à un accouchement par voie basse et l’importance de laisser le choix à la patiente. Elle préconise également aux professionnels de santé de récupérer les comptes rendus opératoires des césariennes antérieures et des interventions antérieures sur l’utérus. Elle rappelle également que le médecin a la faculté de décliner la réalisation d’une césarienne sur demande mais que dans ce cas, il doit orienter la patiente vers un de ses confrères.

Le déroulement d'une césarienne

Une césarienne se déroule en trois grandes étapes : la préparation, l’opération en elle-même, puis les soins post-opératoires.

La préparation

Comme pour toute intervention chirurgicale, vous, futurs parents, serez d’abord informés de manière complète. L’équipe médicale vous expliquera le déroulement de l’intervention, les éventuels risques, ainsi que les soins à prévoir après. Ensuite, place aux examens préliminaires : analyses de sang, monitoring (CTG), échographie… Tout est vérifié pour s’assurer que tout le monde est prêt. Dans la plupart des cas, une anesthésie loco-régionale est pratiquée (rachianesthésie ou péridurale) ce qui vous permet de rester éveillée et de voir votre bébé dès sa naissance. En cas d’urgence, une anesthésie générale peut toutefois être nécessaire. Afin de limiter les risques d’infection, le bas de votre ventre sera rasé et désinfecté avant l’entrée au bloc. Vous enfilerez ensuite votre blouse de chirurgie. Dans certains établissements, il est possible de demander une "césarienne participative", où vous aidez à sortir votre bébé. Vous pouvez également formuler des souhaits pour rendre l’atmosphère plus douce : éclairage tamisé (hors lumière chirurgicale), musique de votre choix, etc.

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L'opération

C’est le moment de rencontrer votre bébé ! Une incision horizontale de 8 à 15 centimètres est réalisée, juste au-dessus du pubis. Dans de très rares cas, une incision verticale peut être nécessaire. Les différentes couches de la paroi abdominale, puis de l’utérus, sont alors ouvertes avec soin. Une fois votre bébé né, il est immédiatement examiné. Si tout va bien, on vous le montre tout de suite, et il est souvent posé directement sur votre poitrine pour un premier contact en peau à peau. La délivrance du placenta suit ensuite. Puis vient le temps de refermer : l’utérus et les différentes couches sont suturés les unes après les autres. Vous pourriez avoir des frissons ! Il est très courant de se mettre à trembler pendant ou après la césarienne. La sensation peut être surprenante quand bébé sort. Le médecin devra parfois appuyer sur votre ventre, tirer un peu pour aider à faire naître votre bébé.

Les soins post-opératoires

Une fois l’intervention terminée, vous serez d’abord placée en salle de réveil pour un suivi attentif, afin de s’assurer que tout va bien et que tout continue d’aller bien. Vous resterez généralement quelques jours à l’hôpital pour observation. Cela dépend des protocoles de votre maternité, de la quantité de sang perdue pendant l’opération, et de votre capacité à reprendre certaines fonctions de base comme uriner normalement. Une fois rentrée chez vous, votre sage-femme ainsi que la puéricultrice passeront vous rendre visite. Le mot d’ordre : douceur. Prenez le temps de savourer ces premiers jours avec votre petit miracle, tout en permettant à votre corps de se remettre de l’opération. C’est le début d’une récupération progressive, à votre rythme. Si vous avez choisi d’allaiter, c’est aussi une période clé pour stimuler la lactation et soutenir la montée de lait. Comme vous le voyez, ces premières semaines sont bien remplies… À titre indicatif, on peut dire que la phase allant de l’anesthésie jusqu’au début de l’intervention dure environ 20 minutes. L’extraction du bébé prend elle aussi environ 20 minutes, puis le ou la chirurgienne a besoin d’au moins 15 minutes supplémentaires pour recoudre l’utérus et la paroi abdominale. Après l’opération, vous serez placée en surveillance. Pendant ce temps, si tout va bien, vous pourrez commencer à câliner votre bébé, créer le lien d’attachement et débuter l’allaitement si tel est votre projet.

Les soins postnataux incluent naturellement la phase de récupération. Ce qu’il faut savoir avant de commencer les exercices postnataux : après une césarienne programmée, les saignements post-partum (lochies) durent souvent un peu plus longtemps, mais sont généralement moins abondants. Il faut compter environ huit à douze jours pour que la cicatrice abdominale cicatrise correctement en surface. Pendant cette période, le repos total est recommandé. Il est important d’éviter toute sollicitation des muscles abdominaux et de privilégier des mouvements très doux. Ce que vous pouvez faire dès cette première phase, ce sont de légers exercices du plancher pelvien. Ils favorisent aussi la récupération, sans exercer de pression sur la cicatrice abdominale. Le mieux est d’en discuter avec votre sage-femme. Mais pendant ces douze semaines de repos et de récupération, une règle reste valable : portez le moins de choses possible, y compris votre bébé.

Les défauts d'anesthésie lors d'une césarienne : une problématique complexe

Sous ce titre provocateur se cache une problématique qui est un sujet "tabou" de l’obstétrique : la césarienne à vif. Certains pourraient même se dire que l’on nous raconte des histoires, que cela ne peut arriver, surtout en ces temps où la médecine est si efficace et où le traitement de la douleur prend une telle place. Cette problématique s’adresse en premier lieu aux anesthésistes-réanimateurs de terrain mais pas seulement, car son analyse systémique montre clairement qu’elle concerne toute l’équipe. Elle nous semble en tout cas être à l’origine d’un nombre croissant de contentieux et paraît plus fréquente que l’on ne croit, à tel point qu’un numéro spécial de la revue "Douleur et analgésie" lui a été récemment et entièrement consacré (Douleur analg. (2016) 29 ; 61-122. DOI 10.1007/s11724-016-0451-6). L’alarme a été donnée par une psychologue exerçant dans une maternité lyonnaise qui est régulièrement confrontée à ces situations. Un groupe d’anesthésistes-réanimateurs, experts dans cette spécialité, a souhaité apporter sa contribution à l’analyse médicale de cette problématique complexe. Un des articles de cette revue, cosigné par deux anesthésistes-réanimateurs médecins conseils pour des compagnies d’assurance (les Dr E. Lopard et H. Bouaziz) est consacré aux "Conséquences médicolégales des défauts d’anesthésie locorégionale pour césarienne". L’activité d’anesthésie est réglementée par le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, décliné aux articles D.6124-91 à D.6124-103 du Code de la santé publique (CSP) qui distinguent trois phases, avant, pendant et après l’anesthésie. Si la première phase ne donne relativement pas souvent matière à contentieux, il en va tout autrement de l’opération elle-même et de l’obligation de qualité des soins postopératoires afférente, qui donnent l’occasion aux juridictions d’étudier les manquements aux obligations et les responsabilités incombant aux anesthésistes-réanimateurs. D’autres articles, issus de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, imposent de "faire bénéficier aux patients des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue". Dans le cas de l’anesthésie obstétricale, il n’existe pas de réglementation spécifique, mais il convient de rappeler qu’au strict plan juridique la grossesse n’est pas une maladie (les femmes enceintes d’une grossesse strictement normale ne sont pas des "malades") et que l’accouchement "spontané" (c’est-à-dire non médicalisé) n’est pas un acte médical. Il n’en va bien évidemment pas de même en cas de césarienne, situation qui est considérée juridiquement comme une "intervention chirurgicale", ce qui impose de fait d’autres obligations. L’appréciation de la qualité de la prise en charge optimale des patientes s’appuie sur plusieurs obligations réglementaires qui font le socle juridique de la plupart des contentieux. Il s’agit de : L’absolue nécessité d’une information préanesthésique adaptée (art. D.6124-91 et D.6124-92 du CSP) qui fait le lit à un consentement libre et éclairé aux soins et actes proposés, mais qui doit également en situer les imperfections et limites. L’information préanesthésique, à l’heure où toutes sortes d’informations sont aisément accessibles sur les médias les plus divers, doit répondre à des critères médicaux de qualité stricts, définis par la société savante, la Haute Autorité de santé (HAS) et la réglementation (art. R.4127-35 du CSP). Idéalement, cette information doit être "claire, loyale, appropriée, compréhensible, adaptée et progressive". Elle peut être délivrée par "tout moyen", les impératifs juridiques imposant que sa délivrance soit tracée dans le dossier. Dans le cas qui nous intéresse, les patientes doivent donc être préalablement informées des possibilités d’échec des ALR et des circonstances particulières pouvant et/ou devant imposer un changement de stratégie, c’est-à-dire, une "conversion" en AG. À ce titre, cette éventualité qui, selon la littérature, peut dépasser 10 ou 12 %, figure nommément sur la notice d’information éditée par la Société française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR). L’adéquation des moyens utilisés pour réaliser l’acte envisagé dans des conditions optimales est précisée par l’article R.4127-32 du CSP qui stipule que, "dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents". Sur ce plan, et quelles que soient les raisons pour lesquelles les anesthésistes concernés n’ont pas fait le choix d’une conversion de l’ALR en AG, il ne fait aucun doute pour les experts et les magistrats qu’il existe un défaut de la "gestion de l’échec" de l’ALR. Pour autant, de nombreux cas cliniques font état d’authentiques séquelles psycho-traumatiques, alors même que la conversion en AG a été faite dans les plus brefs délais. L’absence de conversion ne devrait donc être considérée que comme une "perte de chance" d’avoir dû endurer ces douleurs opératoires. La notion de "faute", enfin, est un préalable indispensable à la mise en jeu de la responsabilité civile professionnelle des professionnels de santé. L’art.

Les préjudices liés aux défauts d'anesthésie

Si les conditions médicales ne sont pas toujours comparables d’un cas à l’autre et si l’appréciation des responsabilités par les magistrats pourrait être sensiblement différente, les conséquences pour les patientes sont souvent identiques et peu discutables. Les troubles séquellaires allégués sont quant à eux éminemment subjectifs et difficilement vérifiables ; l’aide d’un psychiatre ou d’un psychologue peut alors s’avérer indispensable pour les préciser. Au plan du dommage et des préjudices imputables, les conséquences de ces défauts d’anesthésie portent sur les postes de préjudice suivants :

La prolongation et l’intensité des gênes et des souffrances endurées temporaires. Une éventuelle chronicisation des douleurs pourra être intégrée dans le taux d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) ou déficit fonctionnel permanent (DFP) ;
La persistance, nécessitant parfois un traitement psychologique ou psychiatrique, d’un authentique syndrome de stress post-traumatique (SSPT) d’importance variable, qui fait partie de la classe des névroses post-traumatiques. Ses symptômes spécifiques en sont la labilité émotionnelle, le blocage des "fonctions du moi" (indifférence, inhibition de la libido) et les phénomènes répétitifs (ruminations mentales, réviviscences, flash-back, cauchemars…). L’organisation névrotique de la personnalité se révèle par une attitude ambiguë faite à la fois d’une dépendance à l’égard de l’entourage et d’une note revendicatrice qui peut prendre le devant du tableau. Un syndrome dépressif est fréquent après un tel traumatisme mais il est le plus souvent résolutif après traitement. L’évaluation de l’incapacité - qui doit faire la part de l’état antérieur, apprécier le caractère permanent des troubles et tenir compte de leur retentissement sur la vie quotidienne de la victime -, ne peut en général intervenir avant un délai de dix-huit mois à deux ans.

Dans ces situations à risque médical important, les anesthésistes sont confrontés à des considérations multiples et opposées, dont la réalité de l’urgence, la pression de l’équipe obstétricale, la dangerosité supposée des anesthésies générales en contexte obstétrical, la gestion d’un "échec personnel", etc. Dans ces situations, l’anesthésiste est souvent pris dans la "tourmente" de situations à haut niveau de stress qui perturbent parfois l’analyse objective de la qualité de sa prise en charge anesthésique. Ces considérations sont parfois assez éloignées de l’essentiel de leur pratique qui est de réaliser une anesthésie de qualité. Ils peuvent donc voir leur responsabilité retenue non pas pour un défaut technique ou pharmacologique de leur anesthésie, qui est toujours possible, dont les causes sont multiples et dont les patientes doivent être informées, mais pour avoir autorisé la réalisation d’une chirurgie sans s’assurer de la qualité de leur anesthésie.

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Consentement éclairé et césarienne : informations essentielles