Le diabète gestationnel, trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, peut susciter de nombreuses interrogations et inquiétudes chez les futures mamans. Cet article vise à informer de manière exhaustive sur les raisons d'une éventuelle hospitalisation en fin de grossesse, le suivi spécifique et la prise en charge globale du diabète gestationnel.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Selon l’OMS, le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. La grossesse est dite diabétogène car, pendant cette période, il existe un état d’insulinorésistance. Pendant la première moitié de la grossesse, le taux de sécrétion d’insuline et la sensibilité à cette hormone augmentent. Au cours de la deuxième moitié de la grossesse, la tolérance au glucose diminue. L’augmentation des hormones sécrétées par le placenta conduit à une résistance de l’organisme à l’action de l’insuline. Chez certaines femmes, le pancréas peut être déficient ; il ne parvient pas à sécréter assez d’insuline pour maintenir une glycémie normale, entraînant à certains moments une hyperglycémie, puis un diabète de grossesse.
Les risques associés au diabète gestationnel
Le diabète gestationnel peut entraîner des risques tant pour la mère que pour le bébé.
Risques pour le bébé :
- Macrosomie : Le risque le plus important est la macrosomie, c'est-à-dire un poids de naissance trop important (supérieur à 4 kg), qui peut entraîner un accouchement difficile et des complications telles que la dystocie des épaules.
- Hypoglycémie néonatale : Après la naissance, le bébé peut présenter une hypoglycémie, surtout si la mère a reçu de l'insuline ou si le nouveau-né a un poids de naissance très petit ou très gros.
- Malformations congénitales : Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse.
- Souffrance fœtale : La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
- Problèmes respiratoires : Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
- Mort in utero : Dans les cas les plus sévères, le diabète gestationnel peut provoquer une mort in utero.
Risques pour la mère :
- Pré-éclampsie : Le risque le plus important pour la future maman est la pré-éclampsie ou toxémie gravidique, associant hypertension artérielle, œdèmes et prise de poids rapide.
- Accouchement prématuré : Le diabète augmente le risque d'accouchement prématuré.
- Césarienne : Le diabète augmente le risque de césarienne.
- Hypertension artérielle : Le diabète augmente le risque d'hypertension artérielle avec ses conséquences propres à la fois maternelles et fœtales.
- Hydramnios : L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche.
- Risque accru de diabète de type 2 : Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir.
Raisons d'hospitalisation en fin de grossesse
Plusieurs situations peuvent nécessiter une hospitalisation en fin de grossesse pour les femmes atteintes de diabète gestationnel :
- Diabète déséquilibré : Si le diabète est difficilement équilibré malgré les mesures hygiéno-diététiques et/ou l'insulinothérapie, une hospitalisation peut être nécessaire pour un suivi plus rapproché et un ajustement du traitement. Si votre diabète est déséquilibré, une hospitalisation peut s’imposer.
- Complications maternelles : La pré-éclampsie, l'hypertension artérielle ou d'autres complications maternelles peuvent justifier une hospitalisation pour une surveillance accrue.
- Souffrance fœtale : En cas de signes de souffrance fœtale détectés lors des monitorings, une hospitalisation est nécessaire pour évaluer la situation et prendre les mesures appropriées.
- Menace d'accouchement prématuré : Si une menace d'accouchement prématuré se présente, une hospitalisation peut être nécessaire pour tenter de retarder l'accouchement et optimiser la maturation pulmonaire du bébé.
- Dépassement du terme : En cas de dépassement du terme prévu, une hospitalisation peut être envisagée pour surveiller le bien-être fœtal et envisager un déclenchement artificiel du travail.
- Nécessité d'un déclenchement avant terme : En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
- Préparation à l'accouchement : L'hospitalisation peut également être programmée quelques jours avant la date prévue de l'accouchement pour préparer la mère et l'équipe médicale à la gestion du diabète pendant le travail et l'accouchement.
Suivi spécifique pendant la grossesse
Un suivi spécifique est essentiel pour les femmes atteintes de diabète gestationnel afin de minimiser les risques pour la mère et le bébé.
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Autosurveillance glycémique :
A l’aide d’un lecteur de glycémie qui vous est prescrit par votre médecin, vous allez mesurer votre taux de glycémie 4 à 6 fois par jour. C’est ce qu’on appelle l’autosurveillance. Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
Prise en charge diététique :
Le premier traitement du diabète gestationnel est la prise en charge diététique personnalisée, avec calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique (qui font peu monter la glycémie). La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas). Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse.
Activité physique adaptée :
Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine.
Suivi médical pluridisciplinaire :
Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. En fonction de l’équipe médicale qui vous suit, il pourra vous être proposé des ateliers d’éducation thérapeutique où vous apprendrez en groupe, avec d’autres patientes présentant la même pathologie, à adapter votre alimentation pour parvenir à atteindre les objectifs glycémiques qui vous sont fixés.
Examens complémentaires :
En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines). Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse. En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse. Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé. Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé.
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Accouchement et post-partum
Déroulement de l'accouchement :
Une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale. En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg. En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
Surveillance post-partum :
Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas). Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
Prévention du diabète de type 2 :
Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale). Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Grossesse et diabète préexistant
Sauf exceptions (rétinopathie, hypertension sévères…), il n’y a aucune contre-indication aujourd’hui pour les femmes diabétiques à avoir des enfants. Mais attention, vouloir un enfant quand on est diabétique (type 1 ou 2) implique de programmer sa grossesse. Avant même la conception, vous devez réunir les meilleures conditions pour minimiser les risques et atteindre les conditions de sécurité optimales, pour vous et votre enfant à naître, 3 mois avant la conception, pendant la grossesse et jusqu’à l’accouchement. C’est pourquoi on dit d’une grossesse diabétique qu’elle dure 12 mois.
Pourquoi programmer ma grossesse ?
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
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Quels sont les risques que je transmette mon diabète à mon enfant ?
L’hérédité est faible pour le diabète de type 1 : 2 à 3 % si la mère est diabétique. Elle est plus forte pour le diabète de type 2 : de l’ordre de 30 à 40%, d’où la nécessité de donner de bonnes habitudes hygiéno-diététiques à votre enfant dès son plus jeune âge.
Fluctuations de la glycémie et besoins en insuline pendant la grossesse :
La grossesse soumet l’organisme à des fluctuations de glycémie avec des effets de déséquilibre glycémique dangereux pour la mère diabétique et le fœtus. Bien que chaque cas soit différent, des tendances se dessinent. Le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies avec des effets rebonds. Le troisième trimestre, assez brutalement vers le sixième mois, se traduit souvent par des besoins en insuline, multipliés parfois par deux ou plus, qu'il faut compenser par des injections pour que les glycémies restent normales. Dans les toutes dernières semaines, c'est l'inverse, les besoins en insuline se stabilisent ou baissent un peu.
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