Le diabète gestationnel, une intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois pendant la grossesse, soulève des questions importantes sur ses liens avec d'autres complications, notamment la pré-éclampsie. Cet article vise à explorer ces liens, les risques associés et les stratégies de prise en charge pour assurer une grossesse en bonne santé pour la mère et l'enfant.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Le diabète gestationnel se définit par la survenue d’une intolérance au glucose, le sucre simple qui fournit de l’énergie à notre organisme, se manifestant pour la première fois au cours de la grossesse. Il survient le plus souvent à la fin du second trimestre et disparaît rapidement après la naissance. Toutes les futures mamans ne sont pas exposées au même risque de développer un diabète gestationnel. Certains facteurs externes s’ajoutent au risque de développer un diabète gestationnel. L’exposition à des polluants présents dans notre environnement semble ainsi favoriser sa survenue.
Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel
Le suivi classique des femmes enceintes intègre la surveillance du diabète. Au cours du premier trimestre, une analyse sanguine permet de déterminer la glycémie à jeun, qui ne doit pas dépasser 0,92 g/L. Le diabète gestationnel est dépisté entre la 24ème et la 28ème semaine d’aménorrhée, avec un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale. Il consiste à absorber 75 g de glucose ; une mesure du taux de sucre sanguin est réalisée avant l’ingestion, puis une et deux heures après. Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel.
Mécanismes physiologiques du diabète gestationnel
Lors de la grossesse, l’organisme maternel devient progressivement moins sensible à l’insuline, une hormone sécrétée par le pancréas. Les tissus composant le foie, les muscles ou les réserves de graisse ne répondent alors plus à des concentrations sanguines d’insuline pourtant dans la norme. Ce phénomène résulte de l’effet des hormones sécrétées par le placenta. L’objectif de cette adaptation est simple : inciter l’organisme maternel à tirer de l’énergie des matières grasses plutôt que des glucides, pour réserver le glucose qui en est issu au bébé. Le fœtus en tire partie pour obtenir l’énergie nécessaire à son développement. Ce phénomène correspond donc à une adaptation de l’organisme à la situation si particulière qu’est la grossesse. La perte de sensibilité de l’organisme maternel à l’insuline augmente la quantité de sucre dans le sang. Le pancréas va alors produire une plus grande quantité d’insuline pour lui permettre de retrouver un seuil normal.
Le lien entre diabète gestationnel et pré-éclampsie
Cette situation pathologique associe une tension artérielle élevée et la présence de protéines dans les urines. Le taux de sucre sanguin est en lien direct avec le risque de pré-éclampsie chez les femmes atteintes de diabète gestationnel. Une étude a montré que lorsqu’il se situe, à jeun, en dessous de 105 mg/dL, le taux de pré-éclampsie est de 7,8 %.
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La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, notamment associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines. Elle est le résultat d’un dysfonctionnement du placenta. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale - en particulier celle du cerveau du futur bébé - nécessite un flux sanguin considérable.
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés : un antécédent de pré-éclampsie, une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète, des antécédents familiaux de pré-éclampsie, une obésité (IMC supérieure à 30), une grossesse multiple, un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif), une première grossesse (nulliparité), être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans, un syndrome des ovaires polykystiques, une maladie auto-immune.
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire.
Autres complications associées au diabète gestationnel
Le diabète gestationnel augmente également le risque de rupture prématurée des membranes, entraînant la perte du liquide amniotique dans lequel baigne le fœtus. Le lien entre diabète gestationnel et naissance prématurée n’est toutefois pas clairement établi. Une étude indique un risque plus important chez les femmes atteintes de diabète gestationnel par rapport à celles qui en sont épargnées, une autre un risque équivalent. Dans ces deux études cependant, un lien entre des niveaux excessifs de glucose sanguin et le risque d’accouchement prématuré a été établi.
Du côté du bébé, la principale complication du diabète gestationnel est la macrosomie, c’est-à-dire un poids de naissance du bébé supérieur à 4 kg. La naissance d’un gros bébé est toujours plus délicate, car elle favorise la survenue de certains incidents lors de l’accouchement. L’un des plus redoutés est la dystocie des épaules. Après leur naissance, les bébés peuvent présenter des épisodes d’hypoglycémie, en raison d’une sécrétion accrue d’insuline dans leur organisme.
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Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont un risque accru (de 35 à 60 %) de développer un diabète de type 2 pendant les 10 à 20 ans qui suivent leur grossesse. Elles sont également plus exposées aux maladies cardiovasculaires, en particulier dans le cas d’antécédents familiaux de diabète de type 2. Une étude menée auprès d’enfants de 4 à 9 ans nés de mère ayant présenté un diabète gestationnel a montré que ces derniers présentent un risque d’obésité et d’anomalies métaboliques plus important. Une tension artérielle plus élevée que la moyenne a aussi été mise en évidence chez ces enfants.
Données épidémiologiques
L’étude, publiée dans la revue Diabetologia jeudi 16 février 2017, recense 7 femmes sur 100 chez qui un diabète a été diagnostiqué durant la grossesse en 2012, un taux comparable à celui d’autres pays européens. Les accouchements prématurés surviennent chez 8 % des femmes ayant un diabète gestationnel contre 6 % des femmes sans diabète. La pré-éclampsie apparaît chez 2 % des femmes avec un diabète gestationnel versus 1 % des femmes sans diabète. Pour le bébé, le risque de malformations cardiaques à la naissance est 1,2 fois plus élevé que celui observé chez une femme qui a une grossesse sans diabète.
Importance du dépistage et du suivi
L’étude de l’AP-HP et de la Cnamts permet de souligner l’importance du dépistage du diabète pendant la grossesse tel que recommandé actuellement par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) chez les femmes qui présentent des facteurs de risque comme un surpoids, une obésité, un âge supérieur à 35 ans, des antécédents familiaux de diabète, des antécédents obstétricaux de diabète gestationnel, etc. Un dépistage précoce, un suivi rigoureux du traitement diététique et/ou de l’insulinothérapie limitent les complications pour la mère et l’enfant.
Prise en charge et traitement du diabète gestationnel
Les clefs d'un traitement réussi s'appuient sur un dispositif qui comprend : la motivation de la femme enceinte, son autosurveillance glycémique régulière, des mesures hygiéno-diététiques et le suivi de l’évolution de la grossesse et du diabète gestationnel par un professionnel de santé.
Il est recommandé pour la femme enceinte de pratiquer l’autosurveillance glycémique, 4 à 6 fois par jour. L’objectif est de garder une glycémie à un taux acceptable, soit inférieur ou égal à 0.95g/L à jeun et inférieur à 1,20 g/L deux heures après le début du repas. Lorsque ces résultats cibles sont dépassés de façon répétées, une prescription pour un traitement par insuline est effectuée sans tarder par le professionnel de santé qui suit la future maman afin de réguler au mieux la glycémie.
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Le premier traitement est la prise en charge diététique avec la mise en place d’une alimentation adaptée et le contrôle du poids : équilibre alimentaire, repas fractionnés, calcul de la ration calorique adaptée à chaque femme et privilégier les fibres qui ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d’hyperglycémie post-prandiale en mangeant suffisamment de légumes et de fruits. En dehors de contre-indications médicales, l’activité physique régulière et adaptée au profil de la femme enceinte est recommandée dans le cas d’un diabète gestationnel ou d’une grossesse avec un diabète.
L'insuline est réservée aux femmes pour qui les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas pour atteindre l’équilibre glycémique. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pour la femme enceinte. Des injections d’insuline rapide de type “analogues rapides” peuvent être prescrites, de même que des insulines lentes, si nécessaire. Une éducation nutritionnelle thérapeutiques peut être proposée.
Prévention du diabète gestationnel
La grande majorité des diabètes gestationnels ne vont pas se compliquer car ils vont très bien répondre à l’association de modifications nutritionnelles et d’une activité physique adaptée.
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