Introduction
L'augmentation du nombre de césariennes au cours des dernières décennies est une préoccupation croissante pour les professionnels de la santé. Bien que cette augmentation ait été associée à une diminution de la mortalité et de la morbidité périnatales, le lien de causalité n'a jamais été clairement établi. En effet, les progrès de la prise en charge néonatale ont également contribué à cette évolution. Le taux de césariennes est 2 à 4 fois plus élevé chez les femmes ayant un diabète de type 1 (DT1) par rapport aux femmes non diabétiques. Un utérus cicatriciel est associé à un risque ultérieur accru de césariennes et de complications maternelles sévères. Cette analyse se penche sur les facteurs de risque associés à la prématurité chez les nullipares, en particulier celles atteintes de diabète de type 1, et examine les tendances actuelles en matière de césariennes. L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs associés à la réalisation d’une première césarienne chez des nullipares ayant un DT1.
Facteurs de Risque de Césarienne chez les Nullipares Diabétiques
Une étude cas-témoins a été menée auprès de 209 femmes nullipares atteintes de DT1 afin d'identifier les facteurs associés à la réalisation d'une césarienne programmée avant le travail et en cours de travail lors d'une tentative d'accouchement par les voies naturelles. Les résultats ont révélé que la suspicion de macrosomie était le seul facteur associé à un risque de césarienne avant travail. Cependant, il est important de noter que 64 % des enfants nés par césarienne en raison d'une suspicion de macrosomie pesaient moins de 4 000 g. Parmi les patientes ayant eu une tentative d’accouchement par les voies naturelles, une césarienne en cours de travail a été réalisée chez 54 ; le taux de dystocie des épaules était de 3 %. Un indice de masse corporelle préconceptionnel > 25 kg/m2 et un score cervical de Bishop ≤ 3 étaient associés à un risque de césarienne en cours de travail.
Il est intéressant de noter que la prise en charge préconceptionnelle, la présence d'une néphropathie, une prise de poids excessive pendant la grossesse, les taux d'HbA1c pendant la grossesse, la survenue d'une pré-éclampsie et l'accouchement prématuré n'étaient pas des facteurs de risque de césarienne dans cette étude. Les taux d’endométrite et d’abcès de paroi étaient respectivement de 0,7 % et 3 %.
Impact de la Politique de l'Enfant Unique en Chine
S'appuyant sur deux registres nationaux de données, l'un au niveau des provinces, l'autre des hôpitaux, les chercheurs ont observé un impact direct de la politique de l'enfant unique. Après juin 2016, les accouchements chez les femmes multipares se sont révélés significativement plus nombreux que ceux des nullipares. Dans la continuité du changement de politique, les naissances multiples sont devenues la norme. Autre conséquence : le changement de politique est associé à une augmentation des naissances chez des femmes âgées de plus de 35 ans. Malgré l'augmentation de l'âge des mères, les chercheurs n'observent pas de hausse de la prématurité. Ils relatent une légère inflexion des taux de césariennes chez les nullipares (de 39,6 % en 2015 à 36,6 % en 2017), au profit des accouchements par voie basse, en lien avec une politique volontariste de l'État. Une question demeure : l'effet de cette politique sera-t-il pérenne ? Les auteurs en doutent, soulignant un ralentissement de l'augmentation des accouchements à la fin de la période étudiée.
Pré-éclampsie et Risque de Prématurité
La pré-éclampsie (PE) est une pathologie dont l’étiologie est multifactorielle. La morbi-mortalité maternelle et fœtale associée est élevée : il s’agit de la 2e cause de décès maternels en France après les hémorragies de la délivrance, et d’une cause majeure de retard de croissance intra-utérin (RCIU). Elle est aussi à l’origine d’1/3 des naissances de grands prématurés. En outre, la PE entraîne des complications à long terme : les femmes ayant eu une pré-éclampsie ont un risque fortement accru de morbi-mortalité cardiovasculaire.
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La définition de la PE est essentiellement clinique : tension artérielle ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h survenant après 20 semaines de grossesse ; la présence d’œdèmes est classique, mais non discriminante. La PE se développe dès le premier trimestre de la grossesse, mais les symptômes n’apparaissent qu’au 3e trimestre. Les complications des PE sont :
- maternelles : poussée hypertensive sévère imposant l’interruption de grossesse, HELLP syndrome, éclampsie, hématome rétroplacentaire, insuffisance rénale aiguë,…
- fœtales : RCIU, mort fœtale in utero (MFIU), prématurité.
La moitié environ des PE se manifestent avant 34 SA (semaines d’aménorrhée), elles sont dites précoces ; l’autre moitié, au-delà de 34 SA (PE tardives). Les PE précoces sont les plus redoutées car elles sont associées à une prématurité iatrogène ou ont un retentissement fœtal important.
Le dépistage de la PE est un calcul de risque prenant en compte les facteurs de risque recueillis par l’interrogatoire et l’examen clinique, les mesures biophysiques (tension artérielle, échographie du 1er trimestre avec mesure de la longueur crânio-caudale, index de pulsatilité à l’écho-doppler des artères utérines), et les marqueurs biologiques (PAPP-A et PlGF). Les concentrations sériques de PlGF permettent également de préciser le risque de RCIU isolé et d’adapter la surveillance échographique en ciblant mieux les patientes à risque. Les RCIU non diagnostiqués représentent la 1ère cause de mort fœtale in utero évitable.
L’intérêt d’un dépistage précoce de la PE réside dans la possibilité d’instaurer une prophylaxie par aspirine. Bujold et al (2014) ont en effet montré que l’aspirine avait un effet préventif efficace sur la pré-éclampsie uniquement lorsque que le traitement était mis en place avant la 16e semaine de grossesse. L’étude prospective multicentrique en double aveugle ASPRE (Rolnick et al, 2017) souligne l’intérêt de ce dépistage pour traiter de façon précoce par aspirine (150mg/j) les patientes à risque de PE et diminuer ainsi significativement la survenue d’une pré-éclampsie avant 37 SA.
Calcul du Risque de Pré-éclampsie
Le calcul de risque est effectué au laboratoire par un logiciel de calcul adapté aux réactifs et fonctionnant sur le même principe que celui du logiciel de calcul de risque de T21. Les facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques ont été établis à partir d’une cohorte de femmes enceintes dont certaines ont développé une pré-éclampsie et d’autres non.
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Les renseignements cliniques pris en compte dans le calcul incluent :
- IMC : l’obésité est un facteur de risque de PE,
- Origine géographique : le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et des Antilles,
- Parité : la nulliparité est un facteur de risque de PE,
- Antécédent personnel ou familial de PE,
- Hypertension chronique (traitée ou non),
- Tabac : un tabagisme actif diminue le risque de PE.
Les mesures biophysiques comprennent :
- Pression artérielle : mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras (sinon un seul bras), permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM) à partir des pressions systoliques et diastoliques. La PAM a en effet une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle. Le calcul est effectué par le logiciel, puis exprimé en MoM (Multiple de la Médiane) en tenant compte du poids de la patiente.
- Doppler des artères utérines : index de pulsatilité (IP).
Les marqueurs biochimiques comprennent :
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor) : métalloprotéase, jouant un rôle important dans l’invasion trophoblastique. C’est également un marqueur sérique maternel du calcul risque combiné de T21 fœtale. Une faible concentration sérique en PAPP-A évoque un risque de T21, de trisomie 18, de pré-éclampsie, de RCIU et/ou de fausse-couche spontanée (PAPP-A et hCGß basses).
- PlGF (Placental Growth Factor), produit par le placenta, est un médiateur de l’angiogenèse, appartenant à la famille des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF). Chez les patientes qui développeront une pré-éclampsie, la concentration sérique de PlGF est inférieure à celle des patientes non atteintes. Les performances sont meilleures pour le dépistage des PE précoces (les plus « redoutées »).
Longueur Cervicale et Accouchement Prématuré
Une étude prospective menée entre janvier 2012 et juin 2013 a examiné l'incidence d'une longueur cervicale ≤ 20 mm et le taux d'accouchement prématuré avant 37 SA, 34 SA et 32 SA chez les femmes avec un antécédent d'accouchement prématuré versus les nullipares. 1 551 femmes ont eu une échographie endovaginale, 756 (48,7 %) avec un antécédent d’accouchement prématuré et 795 (51,3 %) nullipares. Le taux d’accouchement avant 37 SA est de 3,2 % chez les femmes ayant un antécédent et 5 % chez la nullipare. D’autres études plus puissantes seraient nécessaires pour confirmer le fait qu’on retrouve plus de col court chez la nullipare. Plusieurs étiologies semblent intervenir dans l’accouchement prématuré.
Augmentation des Césariennes : Facteurs et Conséquences
L’augmentation progressive du nombre de césariennes depuis trente ans inquiète les professionnels et le bénéfice attendu sur la réduction de la morbidité et de la mortalité néonatale est faible. Cette tendance actuelle est liée à plusieurs facteurs. L’âge des parturientes augmente, leur parité diminue et les situations à risque (grossesses induites, diagnostic anténatal d’une anomalie, utérus cicatriciel) sont plus fréquents. L’évolution des pratiques médicales basée sur le principe de précaution favorise également cette pratique, la menace médico-légale pesant lourdement sur les obstétriciens. Ce mode d’accouchement n’est pas dénué de risque, à court terme mais surtout à long terme pour l’avenir obstétrical. Si les risques sont au minimum en cas d’accouchement par voie basse, et moyens en cas de césarienne programmée, ils sont au maximum en cas de césarienne en cours de travail. Or l’issue du travail n’est jamais certaine en cas de tentative par voie basse.
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L’accroissement du taux de césariennes est un problème préoccupant. De 14 % en 1991, en France, il a atteint 18 % en 2001. Aux États-Unis, il était de 20,6 % en 1996 après avoir atteint près de 25 % des accouchements en 1988. Si l’augmentation importante et rapide des taux de césariennes à travers le monde, entre les années 1970 et 1990 s’est accompagnée d’une nette régression de la mortalité et de la morbidité périnatales, le lien de causalité n’a jamais été clairement prouvé. Les progrès de la prise en charge néo-natale due à l’amélioration des soins et aux progrès techniques considérables durant cette période participent largement à cette évolution.
Entre les années 1960 et 80, la variation du taux de mortalité périnatale est comparable entre les Etats Unis, d’après les chiffres de 64 hôpitaux, et l’hôpital national de Dublin. Dans la même équipe de Dublin, le taux de césariennes qui était de 8 % en 1989, s’est élevé à 17,5 % en 2000. A l’hôpital de la Conception à Marseille, le taux de césariennes a augmenté de 14 % à 25 % entre 1991 et 2004. Les taux de mortalité et de morbidité néonatales sont restés stables.
Conséquences de l'Augmentation des Césariennes
Le taux de césariennes ne doit pas être considéré comme un reflet des bonnes pratiques obstétricales et aucun taux idéal de césariennes n’a pu être proposé à ce jour. La parité moyenne des femmes diminue, la première grossesse est plus tardive, et la qualité de vie est primordiale dans les pays occidentaux. 12,5 % avant 20 ans, 27,6 % après 40 ans. L’évolution des pratiques médicales, fondée sur le principe de précaution, contribue également à cette augmentation. L’existence d’un ou plusieurs facteurs de risque pour la mère ou l’enfant est significativement lié à une augmentation du risque de césariennes. Ceci est particulièrement net en cas de présentation du siège où le recours à la césarienne systématique est prôné par beaucoup d’obstétriciens. En 2001, le taux de césariennes programmé avant le travail était de 48,8 % en France.
D’autre part, l’augmentation du taux de césariennes entraîne à son tour une augmentation des indications de césarienne : un tiers surviennent sur des utérus cicatriciels. L’épreuve du travail sur les utérus uni cicatriciels est considérée comme relativement sûre : le taux de rupture utérine en cours de travail en cas d’utérus cicatriciel est actuellement bien évalué, autour de 0,5 %. Cependant, les complications, lorsqu’elles surviennent, sont plus graves. La série de McMahon a montré que chez les patientes pour lesquelles une épreuve du travail est acceptée, il existe presque deux fois plus de complications majeures (hystérectomie, rupture utérine) que chez les patientes du groupe « césarienne itérative », malgré un taux global de complications similaires. Cette augmentation est essentiellement retrouvée en cas d’échec de l’épreuve du travail.
Une méta analyse des travaux réalisée entre 1989- 1999 montre qu’en cas d’épreuve du travail, s’il n’y a pas d’augmentation de la mortalité ni de la morbidité maternelles, les décès néonataux et le taux d’Apgar <7 sont plus fréquents. En cas de rupture utérine, les complications maternelles ne sont pas vitales tandis que le nouveau-né présente dix fois plus de risque de décès. Le développement des méthodes de procréation médicalement assistée aboutissant souvent à des grossesses multiples, le diagnostic prénatal d’une anomalie opérable à la naissance, sont autant de situations à risque dont la fréquence croît régulièrement
De plus, les progrès de la réanimation néonatale permettent une prise en charge de plus en plus précoce des nouveaux-nés prématurés, ce qui a pour corollaire une prise en charge obstétricale plus active à des termes précoces. La proportion de prématurité « consentie » est importante, et la naissance anticipée nécessite souvent la réalisation d’une césarienne. En effet, en dehors des menaces d’accouchement prématuré, le déclenchement du travail est plus difficile avant le terme et l’épreuve du travail potentiellement mal supportée par ces fœtus fragiles, ayant déjà plus ou moins souffert in utero. En outre, les internes ayant moins souvent l’occasion de faire des accouchements par voie basse dans certaines circonstances et manquant d’expérience ont tendance à recourir plus volontiers à la césarienne (accouchement par le siège, grossesse gémellaire). Enfin, la présence d’un facteur de risque conduit plus souvent à une césarienne de précaution dans les maternités moins bien équipées.
Le risque de mortalité maternelle suite à une césarienne peut être multiplié par un facteur allant de 2 à 10 par rapport à l’accouchement par voie basse, selon les auteurs. Les infections nosocomiales restent une préoccupation importante puisque leur taux varie de 5 à 50 % en cas de voie haute. La morbidité psychologique maternelle est augmentée (dépression, problème d’allaitement), et probablement sous-évaluée. A long terme, les complications doivent également être envisagées : la fertilité peut être diminuée, les risques accrus de mort in utero, de rupture utérine, d’anomalie d’insertion du placenta et de placenta inséré sur la cicatrice de la césarienne antérieure et accreta lors d’une grossesse ultérieure peuvent faire courir un risque vital à la femme. Les difficultés per et post opératoires lors d’une grossesse ultérieure peuvent influencer la morbidité maternelle, voire néonatale. Ces situations, de plus en plus fréquentes et parfois dramatiques, doivent être présentes à l’esprit des obstétriciens.
A contrario, le risque de lésions périnéales graves avec leurs séquelles sphinctériennes, lors d’un accouchement par les voies naturelles, est très difficile à apprécier. Dans l’ensemble, on constate que si la mortalité et la morbidité maternelles sont faibles en cas d’accouchement par voie basse, elles augmentent significativement en cas de césarienne en cours de travail. Une situation à risque élevé de césarienne doit donc faire réfléchir sur le mode d’accouchement. Il serait donc intéressant de disposer d’un élément prédictif, d’un rapport bénéfice-risque difficile sinon impossible à évaluer. Les complications maternelles immédiates de la césarienne ont diminué, et les critères prédictifs de bon déroulement de l’accouchement sont insuffisants. Ces dernières années, différents scores ont été établis sans qu’aucun n’ait une valeur prédictive positive suffisante pour être utilisée en pratique. Or il faudrait pouvoir prédire quelle patiente présente un risque d’accouchement dystocique, de césarienne en urgence ou de voir son nouveau-né naître avec un score d’Agar <7 à 5 minutes, pour sélectionner les femmes tirant un bénéfice d’une césarienne et limiter les risques encourus par la mère et le fœtus.
Césariennes de Convenance : Aspects Éthiques et Juridiques
Peut-on refuser de faire une césarienne alors qu’un article du Code de la Santé Publique (L 1111-4) stipule, entre autre, que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix » ? Peut-on refuser de faire une césarienne instamment demandée par un couple, en sachant que celle-ci peut être nécessaire en urgence, pour une procidence du cordon par exemple, ou après un travail plus ou moins long pour une souffrance fœtale, que l’accouchement peut être dystocique, nécessiter une extraction instrumentale, elle-même à risque, et que des lésions périnéales peuvent survenir. Accepter ou refuser de pratiquer des césariennes de convenance est un sujet de polémique fréquent. Doit-on accéder à la requête des patientes qui demandent un acte médical non justifié médicalement ? Dans les pays où le taux de césariennes de convenance est particulièrement élevé la concertation entre deux obstétriciens ne réduit que très peu le taux global de césariennes.
En réalité, tout est affaire de circonstances. Il est évident qu’il sera beaucoup plus difficile de refuser une césarienne à une primipare de 40 ans ayant un long passé de stérilité qu’à une femme jeune dont le seul motif est l’angoisse d’accoucher. Dans ce dernier cas, la demande doit être comprise par l’obstétricien qui doit s’efforcer d’orienter le choix des couples et de les persuader. L’évolution actuelle de la relation médecin-patient implique l’information objective et complète des patientes, leur permettant de devenir un acteur essentiel dans la décision du mode d’accouchement. Dans la plupart des cas une information éclairée des avantages et inconvénients d’une césarienne élective devrait pouvoir, du moins encore pour quelques années, faire pencher la balance en faveur d’un accouchement par voie basse. Mais dans notre société occidentalisée, la notion de risque est inéluctablement associée à celle de la responsabilité. En cas de complication, parfois imparable, imprévisible, l’obstétricien est en première ligne. Les futurs parents ne veulent prendre aucun risque.
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