L'analgésie péridurale est une technique largement utilisée pour soulager la douleur pendant le travail. Bien qu'elle soit généralement considérée comme sûre, des complications graves, bien que rares, peuvent survenir et avoir des conséquences dévastatrices pour la mère et l'enfant. Cet article examine un cas médico-légal illustrant ce type de complication et passe en revue les recommandations actuelles en matière de prévention et de prise en charge.
Analgésie péridurale et arrêt cardio-respiratoire chez la femme enceinte : un état des lieux
En France, l'analgésie péridurale est la méthode d'analgésie obstétricale la plus courante, utilisée chez environ trois femmes sur quatre, et même plus de neuf sur dix dans les maternités urbaines. La principale indication est la gestion optimale de la douleur obstétricale, une demande fréquente des patientes.
L'incidence de l'arrêt cardio-respiratoire (ACR) chez la femme enceinte, toutes causes confondues, est estimée à 1/20 000 grossesses. Ces ACR surviennent généralement chez des femmes jeunes (31 ans en moyenne), souvent en bonne santé (ASA 1 ou 2 dans 95 % des cas), avec un taux de survie estimé à 15 %. Dans 56 % des cas, l'ACR se produit en salle de naissance, où de nombreuses anesthésies locorégionales rachidiennes sont pratiquées quotidiennement, pouvant parfois en être la cause.
Présentation du cas : une analgésie péridurale aux conséquences désastreuses
Pré-admission de la patiente
Une primigeste de 30 ans, avec un suivi de grossesse sans particularité, est admise dans une maternité privée de type 1 (plus de 1500 accouchements par an) pour son accouchement prévu. Une consultation pré-anesthésique réglementaire à 37 semaines d'aménorrhée (SA) révèle un examen clinique normal malgré un surpoids. Les résultats de la numération formule sanguine (NFS) et de l'hémostase sont normaux. La patiente est classée ASA 1. Une information écrite générique sur les risques des anesthésies, conforme au modèle de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), lui est remise. Un consentement écrit à l'analgésie péridurale, notée comme "souhaitée", est signé.
Début du travail et pose de la péridurale
Le travail débute spontanément à 40 SA + 5 jours. L'examen clinique d'entrée est normal, avec une dilatation du col à 2 doigts. Deux heures plus tard, les contractions utérines s'intensifient et la dilatation atteint 3 cm. La patiente demande alors une analgésie péridurale. Un abord veineux est mis en place et une perfusion de Ringer-Lactate est instaurée. L'espace péridural est identifié en L2-L3 à la première tentative, et le cathéter est inséré sans difficulté ni paresthésie. La longueur du cathéter inséré dans l'espace est estimée à 3,5 cm. Une dose test de 2 ml de lidocaïne à 1 % est administrée via le cathéter, puis la patiente est installée en position demi-assise, jambes légèrement surélevées. Aucun bloc moteur n'est observé à ce moment. Après un test d'aspiration négatif, le premier bolus analgésique (12 ml de ropivacaïne à 0,2 % et 5 mcg de sufentanil) est injecté.
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Survenue d'un malaise maternel et ralentissements du rythme cardiaque fœtal (RCF)
Trois minutes plus tard, la sage-femme constate un épisode d'hypotension artérielle responsable d'un "malaise" maternel associé à des ralentissements du RCF. Elle place immédiatement la patiente en décubitus latéral gauche et augmente le débit du Ringer-Lactate, ce qui améliore transitoirement la situation (tension artérielle à 107/68). La sage-femme suspecte un syndrome de compression cave transitoire associé à l'effet sympatholytique de l'analgésie péridurale et retourne à son bureau, où un écran affiche les éléments de surveillance.
Une minute plus tard, l'alarme retentit, signalant un ralentissement du rythme cardiaque de l'enfant à type de bradycardie à 80 bpm. La sage-femme retourne en salle de travail et constate que la patiente est inconsciente, ne réagit pas et est cyanosée. Elle alerte immédiatement l'équipe de garde, composée d'un anesthésiste-réanimateur, d'un gynécologue-obstétricien, de deux autres sages-femmes et d'une auxiliaire de puériculture.
Réalisation d'une césarienne en "code rouge"
Trois minutes après l'alerte, la ventilation au masque en FiO2 est débutée, suivie du massage cardiaque externe. La patiente est ensuite intubée et ventilée. Deux minutes plus tard, l'obstétricien prend la décision de réaliser une césarienne en "code rouge" pour ACR maternel. Un autre obstétricien est appelé en renfort. La patiente est transférée sous massage cardiaque externe au bloc opératoire adjacent, et l'enfant naît en état de mort apparente 5 minutes plus tard. Il est immédiatement confié au pédiatre. Le Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) "adulte" est appelé et arrive 14 minutes plus tard.
La patiente récupère une activité cardiaque après deux autres épisodes d'arrêt circulatoire nécessitant de l'adrénaline et des chocs électriques externes (CEE) à deux reprises. L'analyse du liquide prélevé après aspiration sur le cathéter de péridurale confirme la présence de liquide céphalo-rachidien (LCR), démontrant une brèche de la dure-mère avec migration du cathéter dans l'espace intra-thécal.
Suites et conséquences
La patiente est admise en réanimation au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) voisin, où un électroencéphalogramme (EEG) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) révèlent une encéphalopathie post-anoxique avec un tableau associant crises convulsives, coma profond et tétraplégie. La patiente présente aujourd'hui un état pauci-relationnel chronique.
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L'enfant a été réanimé sur place puis transféré en réanimation néonatale. Initialement, des signes cliniques traduisant une atteinte anoxo-ischémique cérébrale (hypotonie, perte des réflexes archaïques) étaient présents, mais se sont progressivement améliorés. L'enfant bénéficie d'un suivi médical par un neuro-pédiatre, suivi qui est préconisé pour les mois et années à venir.
Extensions exagérées du bloc loco-régional : bloc sous-dural et rachianesthésie totale
La littérature médicale rapporte que ces complications sont le plus souvent liées à des injections sous-arachnoïdiennes accidentelles ou sous-durales fortuites, que ce soit par l'aiguille ou par migration secondaire du cathéter.
Rachianesthésie totale
La rachianesthésie totale est un événement brutal qui survient dans les secondes ou minutes suivant l'injection. La prise en charge comprend une posture adéquate, une oxygénation au masque, puis éventuellement le contrôle des voies aériennes par intubation en urgence, un remplissage vasculaire et l'administration de vasopresseurs (éphédrine/néosynéphrine) selon les résultats, et souvent, une césarienne. La levée de la rachianesthésie totale prend généralement 1 à 3 heures.
Bloc sous-dural
Le bloc sous-dural présente des caractéristiques différentes et évocatrices : un bloc sensitif très étendu, souvent inhomogène ou en damier, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale. L'apparition du phénomène est différée par rapport à l'injection (de 5 à 45 voire 90 minutes), et la levée du bloc est très lente (2 à 6 heures).
Un cathéter dont le positionnement en sous-dural est évoqué, suspecté ou certain, ne devrait pas être maintenu pour d'éventuelles réinjections potentiellement à haut risque. Devant un tableau évocateur d'injection sous-durale, il peut être intéressant de confirmer le diagnostic par une preuve radiologique avant l'ablation du cathéter (image de colonne "bambou" après opacification).
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Conséquences des blocs étendus
Les conséquences de ces blocs étendus sont une chute importante de la pression artérielle, une anesthésie très étendue, un bloc moteur qui concerne les membres inférieurs mais surtout les muscles respiratoires, y compris le diaphragme, entraînant un arrêt ventilatoire, une perte de conscience et finalement un arrêt cardiaque. Un bloc étendu, s'il est rapidement diagnostiqué et traité, devrait guérir sans séquelle. Les accidents les plus graves compliquent les anesthésies péridurales "complétées" pour césarienne, lorsque des doses importantes d'anesthésiques locaux sont injectées. Les doses faibles utilisées actuellement en analgésie du travail, notamment en injection continue en mode Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA) ou Programmed Intermittent Epidural Bolus (PIEB), sont moins susceptibles d'entraîner des rachianesthésies totales, à condition que la surveillance de la patiente soit attentive.
Prévention des rachianesthésies totales
La prévention des rachianesthésies totales passe traditionnellement par l'évaluation des effets d'une dose-test contenant 30 à 45 mg de lidocaïne adrénalinée, à la recherche de signes de rachianesthésie (installation d'un bloc sensitif et moteur en 3 à 5 minutes avec incapacité à soulever les membres inférieurs). Cependant, ces petites doses injectées sous un faible volume ne sont pas toujours suffisantes pour provoquer une rachianesthésie totale, bien que le contraire ait été rapporté. En cas de doute sur la nature d'un reflux de petit volume par l'aiguille ou le cathéter, les tests chimiques (bandelettes) ne sont pas absolus. La non-détection de glucose ne permet pas d'exclure une brèche (dilution du LCR par le sérum salé isotonique (SSI) injecté).
Il faut également garder à l'esprit la possibilité de localisation sous-durale d'un cathéter, détectée tardivement en raison de l'absence de reflux et de l'installation plus lente du bloc. Des doses-tests plus faibles (20 mg de lidocaïne) ne sont pas assez sensibles, et la proposition de dose-test hyperbare n'a pas connu de grand succès en obstétrique. Malgré ses limites, la dose-test reste intéressante dans la grande majorité des cas et est encore pratiquée par l'immense majorité des anesthésistes en obstétrique.
Toute nouvelle administration ou réinjection d'anesthésique local devrait être fractionnée et donc constituer en elle-même une dose-test suivie d'une période d'observation de trois à cinq minutes, ce qui devrait permettre de se prémunir de toute complication de ce type (Norris, ASA abstract - 2003).
Traitement d'un bloc rachidien trop étendu
Quel que soit son origine, le traitement d'un bloc rachidien trop étendu est parfaitement codifié et associe un support ventilatoire adapté au degré de la dépression constatée, la lutte contre l'hypotension, la prévention de l'inhalation et le réconfort de la patiente. L'intubation n'est pas toujours indispensable, mais est indiquée lorsque la SpO2 demeure inférieure à 95 % sous 100 % d'oxygène au masque et lorsqu'il faut protéger les voies aériennes de l'inhalation, si la patiente ne peut plus déglutir ou ne parvient plus qu'à chuchoter. Les blocs sensitifs de niveau thoracique haut peuvent s'accompagner d'une sensation de dyspnée résultant du blocage des afférences provenant de l'étirement des mécanorécepteurs intercostaux, sans qu'il n'y ait de bloc moteur étendu.
Caractéristiques de l'arrêt circulatoire chez la femme enceinte
Qu'il soit consécutif à une injection intravasculaire accidentelle, à un bloc étendu ou à une hypotension négligée, l'arrêt circulatoire est difficile à traiter chez la femme enceinte. Indépendamment du problème de la toxicité cardiaque spécifique de la bupivacaïne (anesthésique local de moins en moins utilisé pour cette raison), l'utérus gravide compromet les chances de sauvetage pour la mère et pour l'enfant. Il exerce, par compression cave, un obstacle au retour veineux et rend le massage cardiaque difficile. La circulation utéroplacentaire représente un lit vasculaire à grand débit et faibles résistances qui obère la restauration d'une post-charge efficace et d'un débit coronarien adéquat. Le fœtus reçoit peu d'oxygène et est exposé à de nombreux médicaments.
L'ensemble de ces éléments justifie, si l'épisode ne répond pas rapidement au traitement (réanimation indirecte "in utéro" par oxygénation et correction hémodynamique maternelle), le recours à une césarienne immédiate. En France, la SFAR a émis des recommandations qui font "obligation" d'un massage cardiaque externe (MCE) immédiat en décubitus latéral gauche (DLG) et de la réalisation d'une césarienne de "sauvetage" dont l'objectif est : "incision à 4 minutes de réanimation et extraction à 5 minutes". Ces recommandations, bien qu'elles soulignent l'extrême urgence de la situation, sont souvent difficiles à mettre en œuvre en raison de facteurs peu maîtrisables.
Analyse médico-légale du dossier
Plusieurs étiologies ont été initialement évoquées pour expliquer cet accident dramatique : une intoxication aux anesthésiques locaux, une embolie amniotique, une embolie pulmonaire, mais surtout une rachianesthésie totale en rapport avec l'injection d'un bolus de 12 ml d'anesthésique local dans un cathéter de péridurale inséré accidentellement dans l'espace sous-arachnoïdien.
Problématique médico-légale
Au-delà de la survenue de cette complication rarissime voire exceptionnelle (fréquence de 1/5 000 à 1/200 000 dans la littérature selon le contexte obstétrical ou non), la problématique médico-légale qui se posait dans ce dossier, et pouvant engager la responsabilité des divers intervenants, concernait plusieurs aspects :
- L'information préanesthésique : Lors de la consultation pré-anesthésique, la patiente a reçu une feuille d'information écrite (type SFAR, ancien modèle) où ce type de complication est évoqué et sur laquelle elle a apposé un consentement signé. Il est important de noter que c'est la patiente, a priori informée du risque et ne présentant aucune contre-indication à cette technique, qui a elle-même demandé "sa" péridurale.
- La pertinence de la dose test : La dose test de 2 ml de lidocaïne à 1 %, dont on connaît les faibles valeurs prédictives négatives (VPN) et positives (VPP), notamment en matière de dépistage des injections intravasculaires accidentelles, a été prise en défaut et a "autorisé" l'injection du premier bolus. Le test d'aspiration sur le cathéter (qui doit être douce et prolongée car le cathéter mesure 100 cm) a également été pris en défaut.
- L'administration du bolus : L'administration d'un bolus unique et non fractionné de 12 ml de ropivacaïne à 0,2 % n'était pas strictement conforme aux recommandations, du moins les plus récentes, y compris en matière de concentration de l'anesthésique local.
- L'hypothèse diagnostique : L'hypothèse la plus probable de cette rachianesthésie totale était une insertion sous-durale accidentelle initiale (expliquant une dose test aux anesthésiques locaux et un test d'aspiration non contributifs) suivie d'une brèche secondaire de l'arachnoïde, créée par l'hyperpression appliquée lors de l'administration du bolus initial de plus grand volume (12 ml).
- La surveillance post-induction : La surveillance post-induction de l'analgésie péridurale avait été serrée dans la première demi-heure, la patiente étant idéalement installée "préventivement" en DLG modéré. Cette surveillance avait été assurée conjointement par la sage-femme (dans son domaine de compétence) et par l'anesthésiste et paraissait globalement adaptée.
- La prise en charge de l'ACR maternel : La prise en charge de l'ACR maternel, pour laquelle il existe des recommandations internationales et nationales publiées par la SFAR en 2016 paraissait discutable. Si l'apport d'oxygène au masque avait été rapide (mais la patiente était en apnée), le MCE, initié par les sages-femmes puis repris en charge par les médecins, sembla… (le texte s'arrête ici).
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