L'assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), est un ensemble de techniques visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Parmi ces techniques, la fécondation in vitro (FIV) joue un rôle central. Un des objectifs primordiaux de la FIV est d’obtenir « in vitro » des embryons viables, en combinant ovocytes et spermatozoïdes. La ponction d'ovocytes échoguidée est une étape cruciale de ce processus. Cet article explore en détail le déroulement de cette procédure, ses objectifs, ainsi que les aspects importants à considérer.
Comprendre l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
L’assistance médicale à la procréation (AMP) consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de pallier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
Historique et Évolution de l'AMP
Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine.
Indications de l'AMP
L’AMP s’adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Seuls les couples hétérosexuels peuvent avoir recours à l’AMP en France, mais la situation pourrait évoluer : en juin 2017, le Comité consultatif national d’éthique s’est prononcé sur l’ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires.
Infertilité : Un Problème en Hausse ?
Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours à l’AMP. L’âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016 d’après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1% plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d’infertilité.
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La Ponction d'Ovocytes : Une Étape Clé de la FIV
La ponction ovarienne, également connue sous le nom de ponction folliculaire, est une étape essentielle de la fécondation in vitro (FIV). Il s’agit d’une intervention chirurgicale dont l’objectif est d’obtenir les ovocytes situés à l’intérieur des follicules de l’ovaire.
Objectifs de la Ponction Folliculaire
Chaque mois, au cours du cycle menstruel naturel, un ovule sort de l’ovaire. C’est l’ovulation. Au cours d’une FIV, la patiente reçoit un traitement hormonal de stimulation ovarienne pour favoriser la maturation du plus grand nombre d’ovules possible. Pour pouvoir les féconder en laboratoire, il est indispensable de les prélever avant leur sortie spontanée de l’ovaire, ce qui les rendrait impossibles à localiser. Par conséquent, la ponction folliculaire doit être pratiquée juste avant l’ovulation naturelle. Étant donné que l’objectif est de prélever les ovules en état d’instabilité méiotique (métaphase II), il est essentiel de programmer la ponction au moment adéquat.
Préparation à la Ponction
Au cours du traitement de stimulation hormonale, la croissance du follicule est contrôlée par échographie transvaginale (pour mesurer leur taille) et par des prises de sang (concentration de l’hormone œstradiol). La patiente devra se rendre à ces contrôles environ tous les deux jours. On dit d’un follicule qu’il est mûr ou mature lorsqu’il renferme un ovocyte mûr. Son diamètre est alors supérieur à 16-18 mm. Lorsque les follicules ont atteint cette taille, la femme s’administre l’hormone hCG qui favorise la maturation finale des ovocytes et provoque l’ovulation dans les 36-48 heures après son administration. Ainsi, la ponction est programmée quelques heures avant l’ovulation, c’est-à-dire entre 30 et 34 heures après que la patiente se soit injectée la hCG. C’est la manière de s’assurer que les ovocytes seront encore à l’intérieur des follicules au moment de l’intervention.
Déroulement de la Ponction d'Ovocytes Échoguidée
Dans l’ensemble, malgré les variations entre chaque centre de fertilité sur le protocole à suivre, les étapes de l’intervention sont les suivantes :
1. Hospitalisation de la Patiente
La patiente entre en clinique le jour même, environ une heure avant l’intervention. Elle doit apporter les analyses préopératoires et le rapport de consultation pré-anesthésique que les spécialistes ont réalisé au préalable. Il est important que la patiente vienne sereine et à jeun. Elle ne devra rien avoir mangé ou bu pendant au moins 6 heures avant l’opération. Elle pourra rentrer chez elle dans la journée car il s’agit d’une intervention simple et de courte durée (environ 30 minutes).
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2. Anesthésie Locale ou Générale
La patiente entre au bloc opératoire par ses propres moyens et se place en position gynécologique. Cela fait, l’anesthésiste lui administre la sédation. L’anesthésie peut être locale ou générale, selon le cas et les préférences personnelles. Elle sert à calmer la douleur et à faciliter le travail du gynécologue. Pour la grande majorité des femmes, une anesthésie locale suffit. Elle n'empêche pas d'éprouver une certaine douleur (une sensation de piqûre dans le bas-ventre au moment où l'aiguille traverse la paroi du vagin et ponctionne l'ovaire). Pour les femmes qui ne supportent pas ce type de douleur, l'anesthésie générale est alors recommandée, mais la récupération est plus longue. Le type d'anesthésie se décide au cours de la consultation pré-anesthésique.
3. Ponction Échoguidée des Follicules
Le gynécologue procède à la ponction écho-guidée (contrôlée par échographie) des follicules ovariens. Le médecin visualise, par échographie, les follicules mûrs qui sont très visibles à la surface de l’ovaire. Il ouvre le col de l'utérus à l'aide d'un spéculum et introduit la sonde endovaginale incorporée à l’aiguille d'aspiration à travers le vagin, en direction des ovaires. Le contenu des follicules est alors aspiré dans la seringue, permettant ainsi le prélèvement des ovocytes et de liquide folliculaire. Ce liquide, dans lequel flottent les ovocytes, passe directement aux éprouvettes qui se maintiennent à une température de 37°C. Si le laboratoire n’est pas à côté de la salle de ponction, les seringues sont transportées à 37°C dans une boite isotherme.
4. Analyse en Laboratoire
Après la ponction, le liquide folliculaire est immédiatement examiné au laboratoire afin de compter les ovocytes. Le biologiste informe le gynécologue du nombre d’ovocytes obtenus. Les ovocytes sont facilement retrouvés dans le liquide folliculaire grâce à une loupe binoculaire. Dans le liquide folliculaire, l’ovocyte apparaît comme entouré d’un gros nuage de cellules qui rend difficile l’examen de la qualité ovocytaire. Ainsi, les ovocytes atrétiques sont rapidement visualisables par leur forme anormale et ne sont pas conservés. Les autres sont transférés dans un boite de culture dénommée « boite 4 puits » en raison de sa forme et sur laquelle figure le nom du couple. Chaque puits rempli de milieu de culture nutritif peut contenir plusieurs follicules.
5. Repos Post-Ponction
Quand le gynécologue a terminé de ponctionner tous les follicules qu’il considère matures, on cesse d’administrer l’anesthésie et la patiente est dirigée vers une chambre ou en salle de réveil. Elle y restera quelques heures au repos, afin de se remettre des effets de l’anesthésie. Après ce délai et la confirmation que tout est en ordre, la patiente peut rentrer chez elle. Elle sentira probablement une sensation de gêne liée à l’intervention, mais cela ne l’empêchera pas de reprendre sa routine dès le lendemain. Il sera opportun de garder le repos le jour de l’intervention et de ne pas faire de gros efforts afin de donner à l’organisme le temps de récupérer tout à fait. La patiente peut quitter le centre peu de temps après avoir réalisé la ponction, en attendant un délai raisonnable d’une ou de quelques heures pour laisser passer les effets de l’anesthésie locale.
Risques et Effets Secondaires Potentiels
L’aspiration folliculaire est une chirurgie simple à réaliser sous anesthésie douce ou sédation intraveineuse. Par conséquent, les risques qui peuvent en découler sont faibles. Il se peut que l’anesthésie soit à l’origine de malaises, étourdissements, baisses de tension artérielle ou vomissements. Cependant, ces effets secondaires restent exceptionnels. Quant à l’intervention elle-même, le risque principal qui y est associé est la lésion des organes pelviens, qui peut à son tour être cause d’hémorragie et d’infection pelvienne. Pour éviter de possibles complications, il est primordial que le gynécologue réalise une inspection échographique du pelvis afin d’exclure une accumulation de sang dans le cul-de-sac de Douglas. Des gênes ou de petits saignements vaginaux peuvent se produire suite à l’intervention.
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Lors de la ponction, les ovaires sont très gros en raison du grand nombre de follicules. En revanche, il faut s’inquiéter de signes évoquant une complication, en particulier une hyperstimulation ovarienne sévère ou une infection (voir complications). Ces signes sont principalement des douleurs abdominales importantes et cédant mal aux antalgiques, un gonflement important de l’abdomen et une prise de poids rapide supérieure à 3 kilos, de la fièvre ou de gros troubles du transit intestinal.
Recommandations Importantes
Comme mentionné ci-dessus, il est indispensable d’être à jeun pour que l’intervention se déroule normalement, sans effets secondaires ni imprévus. Il ne faut ni manger ni boire dans les 6 heures précédant la ponction. Il est déconseillé de se rendre seule à la clinique. En effet, en raison de la sédation, la femme peut souffrir d’une désorientation passagère.
Facteurs Influant sur le Nombre et la Qualité des Ovocytes
Moins de follicules ne signifie pas moins de chance, bien au contraire. Le nombre d'ovocytes nécessaires va dépendre du traitement. Ainsi, pour une insémination artificielle, nous aurons besoin de 1 ou 2, tandis que pour une FIV/ICSI, nous préférons en avoir environ 10.
Le Nombre d'Ovocytes Idéal pour une FIV
Même s'il est possible de réussir avec un seul embryon normal, les résultats sont bien meilleurs lorsque le nombre d’ovocytes obtenus est élevé (la normale est entre 10 et 15 ovocytes). Il est également certain qu’un trop grand nombre d’ovocytes peut en diminuer la qualité. Du nombre total d’ovocytes obtenus, 70 à 80% arriveront à être fécondés. Lors de la division embryonnaire, environ 50 à 60% d’entre eux arriveront au stade de blastocyste (développement à jour 5), qui correspond au stade optimum de développement pour l’implantation ou la congélation.
Que Faire en Cas d'Obtention Insuffisante d'Ovocytes ?
Parfois, et pour différentes raisons, l'ovaire de la patiente ne répond pas au médicament et permet d'obtenir peu d'ovocytes (moins de 5). Dans ces cas-là, nous pouvons avoir recours à plusieurs stratégies:
- Annuler le cycle avant la ponction folliculaire et tenter une stimulation ovarienne avec un protocole de stimulation différent.
- Vitrifier les ovocytes pour accumuler une plus grande quantité lors de plusieurs cycles.
- Vitrifier les embryons pour pouvoir en transférer 2 lors d’un nouveau cycle. Tout dépend de l'histoire du couple.
Les Différentes Techniques de Fécondation In Vitro (FIV)
Plusieurs techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
L’accueil d’embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
La Ponction Ovarienne : Identique pour FIV et ICSI
La ponction ovarienne se réalise-t-elle de la même façon pour une FIV que pour une ICSI ? Oui. La fécondation in vitro conventionnelle et la FIV ICSI sont différentes uniquement en ce qui concerne la fécondation proprement dite, c'est-à-dire, la fusion entre l'ovule et le spermatozoïde. Le reste de la procédure est totalement identique.
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