Introduction
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des maladies rhumatismales inflammatoires chroniques. En France, en 2019, 299 900 personnes étaient prises en charge pour une PR, dont 72 % de femmes. Bien que l’âge moyen de cette maladie soit de 50 ans, elle peut toucher les femmes en âge de procréer et les femmes enceintes. La grossesse représente un état physiologique unique où les hormones et le système immunologique interagissent de manière complexe pour permettre l’acceptation et la croissance du fœtus. Cette revue vise à explorer l’évolution de la PR pendant la grossesse, les influences réciproques, et les options thérapeutiques disponibles, en tenant compte des risques potentiels pour la mère et l’enfant.
Polyarthrite Rhumatoïde et Fertilité
En général, les femmes atteintes de RIC (rhumatismes inflammatoires chroniques) n’ont pas davantage de soucis de fertilité que le reste des femmes. Toutefois, il est essentiel que le RIC soit bien contrôlé par les traitements avant la conception et que l’organisme du parent atteint ait éliminé les médicaments qui pourraient avoir un effet tératogène (responsable de malformations congénitales) sur l’embryon. Il est donc crucial d’associer son rhumatologue, son gynécologue et son médecin généraliste à son projet de grossesse.
Certains médicaments, comme les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens, par exemple, le kétoprofène ou l’ibuprofène), peuvent réduire la fertilité féminine de manière réversible et contribuer à un certain délai avant la conception. Si nécessaire, la PMA (procréation médicalement assistée) est ouverte aux femmes atteintes de RIC qui sont en couple.
Chez les hommes en âge de procréer souffrant de RIC, des plaintes de baisse du désir sexuel, voire de troubles de l’érection, peuvent survenir. De plus, certains traitements des RIC peuvent avoir une influence négative sur la capacité des spermatozoïdes à atteindre l’ovule. C’est par exemple le cas de la sulfasalazine dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.
Évolution de la Polyarthrite Rhumatoïde Pendant la Grossesse
Dans les RIC, comme dans d’autres maladies auto-immunes, la grossesse a la réputation de soulager les symptômes. Avec l’arrivée de traitements plus efficaces qu’il y a 15 ou 20 ans, dont certains sont compatibles avec la grossesse, cette réputation est moins justifiée. Dans le cas de la spondyloarthrite axiale, environ un tiers des patientes voient l’intensité de leurs symptômes diminuer et un tiers connaissent une aggravation de ceux-ci au cours de la grossesse. Ce qui ressort clairement des études sur le sujet, c’est que l’aggravation des symptômes pendant la grossesse est majoritairement observée chez les femmes dont la maladie n’était pas maîtrisée par les traitements au moment de la conception.
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Une étude menée grâce à une cohorte de grossesses unique au Danemark, ayant recruté des femmes atteintes de polyarthrite et des femmes en bonne santé avant la grossesse, a permis d’analyser des échantillons de sang prélevés sur les participantes avant la grossesse. Les niveaux de différents gènes exprimés dans le sang ont été mesurés. Ces échantillons de sang ont été prélevés avant la grossesse auprès de 19 femmes atteintes et de 13 femmes en bonne santé. Être désormais capable de prédire quelles sont les femmes dont l’état de santé va s'améliorer ou s'aggraver va considérablement les aider dans la planification de leur grossesse et permettre d’optimiser la surveillance des femmes chez qui une aggravation est ainsi prédite.
Risques Associés à la Polyarthrite Rhumatoïde Pendant la Grossesse
Une étude récente utilisant le système national des données de santé a comparé les issues de grossesse entre les patientes atteintes de PR (11 792 femmes) et celles qui n’en sont pas atteintes (10 413 681 femmes) entre 2010 et 2020. Les résultats ont montré que, malgré l'amélioration de la prise en charge, les issues défavorables restent significativement plus élevées chez les femmes atteintes de PR.
Plus précisément, l’étude a révélé une augmentation du risque de :
- 84 % de prématurité
- 43 % de grande prématurité
- 65 % de petit poids de naissance
- 30 % d’hospitalisation liée à la grossesse
Il est important de noter que près de 32 % des grossesses concernaient des femmes ayant un rhumatisme considéré comme actif. Une polyarthrite active avant et pendant la grossesse semble être associée au risque d’issue défavorable de la grossesse.
Traitements et Prise en Charge Médicamenteuse Pendant la Grossesse
La prise en charge des patientes enceintes atteintes de PR a évolué ces dernières décennies, en particulier avec la disponibilité de nouvelles molécules thérapeutiques et une connaissance plus fine des mécanismes de la maladie.
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Avant de répondre à cette question, il faut savoir que toutes les études menées par les firmes pharmaceutiques pour développer leur médicament ont systématiquement exclus les patientes à risque de grossesse. Toutefois, certains tests de laboratoire ou chez l’animal peuvent nous faire craindre une toxicité particulière pour le fœtus (c’est le cas du méthotrexate et du léflunomide).
Pour savoir quel médicament prendre ou ne pas prendre pendant la grossesse, on peut vérifier s'il existe une vignette appelant à la sécurité d’emploi sur la boîte des médicaments, s’informer sur le site du CRAT, lire les recommandations des sociétés scientifiques savantes…
Voici quelques recommandations générales :
- Vérifier la contre-indication : Vérifier sur la boîte de médicaments s’il y est apposée une vignette qui contre-indique son utilisation.
- Consulter les recommandations : Lire les recommandations des sociétés scientifiques, recommandations issues d’une analyse des données publiées dans la littérature. Un article récent (en anglais) résume les recommandations de la société scientifique européenne EULAR.
- Thérapeutiques ciblées : Pour les thérapeutiques ciblées, on préfère les arrêter et ne pas les utiliser pendant la grossesse.
Le suivi des femmes enceintes souffrant de RIC n’est pas différent de celui de toutes les femmes, si ce n’est qu’un suivi rhumatologique rapproché doit être associé au suivi gynécologique. Si le rhumatisme inflammatoire chronique s’aggrave au cours de la grossesse, le rhumatologue peut décider de mettre en place un nouveau traitement. Sa décision dépendra de la période de la grossesse, des symptômes qui justifient d’administrer un nouveau traitement et de la bonne sécurité et tolérance du traitement par la mère et le fœtus. Certains traitements qui ne sont pas autorisés au cours du premier trimestre peuvent l’être lorsque la grossesse est plus avancée.
Importance de la Surveillance et de la Consultation Préconceptionnelle
Ces résultats illustrent l’importance de surveiller ces patientes durant toute la grossesse pour une prise en charge rapide en cas de poussée. Il est crucial de proposer une consultation préconceptionnelle afin de privilégier une grossesse lors d’une période de rémission de la maladie.
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Césariennes et Polyarthrite Rhumatoïde
L’étude mentionnée précédemment a également révélé un nombre de césariennes plus élevé chez les femmes atteintes de PR (26,9 %) que chez les femmes non atteintes (20 %). Les raisons de cette différence ne sont pas entièrement comprises.
L’Amélioration « Miraculeuse » de la Polyarthrite Rhumatoïde Pendant la Grossesse
Une équipe de la Northwestern (Illinois) revient sur un phénomène fréquent et inexpliqué : l’amélioration « miraculeuse » de la polyarthrite rhumatoïde pendant la grossesse. L’auteur principal, le Dr Damini Jawaheer, professeur agrégé de rhumatologie à la Feinberg School of Medicine de l'Université Northwestern ajoute que « lorsque les femmes atteintes sont enceintes, il se produit souvent une amélioration naturelle, qualifiée parfois de « miracle ». Si les femmes atteintes de polyarthrite peuvent connaître à l’avance la réduction de leur maladie pendant la grossesse, elles pourront arrêter de prendre leurs médicaments.
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