La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune chronique qui affecte les articulations, causant douleur, gonflement et raideur. Chez les femmes, cette condition peut poser des défis particuliers pendant la grossesse et la période post-partum. Cet article explore les aspects spécifiques de la PR post-partum, en s'appuyant sur des données scientifiques récentes et des recommandations de spécialistes.
Grossesse et Maladies Rhumatismales Inflammatoires Chroniques (RIC)
En général, les femmes atteintes de RIC, telles que la polyarthrite rhumatoïde, la spondyloarthrite axiale et le rhumatisme psoriasique, ne rencontrent pas de problèmes de fertilité plus importants que les autres femmes. Cependant, certains médicaments, comme les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), peuvent réduire la fertilité de manière réversible.
Il est crucial que le RIC soit bien contrôlé par les traitements avant la conception. L'organisme du parent atteint doit éliminer les médicaments qui pourraient avoir un effet tératogène sur l'embryon. Il est essentiel d'impliquer le rhumatologue, le gynécologue et le médecin généraliste dans le projet de grossesse. La procréation médicalement assistée (PMA) est une option pour les femmes atteintes de RIC en couple.
Chez les hommes atteints de RIC, une baisse du désir sexuel ou des troubles de l'érection peuvent survenir. Certains traitements, comme la sulfasalazine utilisée dans la polyarthrite rhumatoïde, peuvent affecter la capacité des spermatozoïdes à atteindre l'ovule.
Évolution des Symptômes Pendant la Grossesse
La grossesse a souvent la réputation de soulager les symptômes des RIC. Cependant, avec l'arrivée de traitements plus efficaces et compatibles avec la grossesse, cette réputation est moins justifiée. Dans le cas de la spondyloarthrite axiale, environ un tiers des patientes voient leurs symptômes diminuer, tandis qu'un tiers les voit s'aggraver. L'aggravation des symptômes pendant la grossesse est souvent observée chez les femmes dont la maladie n'était pas maîtrisée par les traitements au moment de la conception.
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Le suivi des femmes enceintes souffrant de RIC est similaire à celui des autres femmes, avec un suivi rhumatologique rapproché en plus du suivi gynécologique. Si le rhumatisme inflammatoire chronique s'aggrave pendant la grossesse, le rhumatologue peut décider de mettre en place un nouveau traitement, en tenant compte de la période de la grossesse, des symptômes et de la sécurité du traitement pour la mère et le fœtus. Certains traitements non autorisés au premier trimestre peuvent l'être plus tard.
Accouchement et Période Post-Partum
L'accouchement chez les femmes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, de spondyloarthrite axiale ou de rhumatisme psoriasique se déroule généralement dans les mêmes conditions que pour les autres femmes. Cependant, une poussée inflammatoire avec aggravation des symptômes est fréquente dans les semaines suivant l'accouchement. Les enfants nés de mères souffrant de RIC peuvent avoir un poids de naissance plus petit, mais cette différence est rapidement rattrapée.
L'Importance de la Planification Rigoureuse
La grossesse chez les femmes atteintes de polyarthrite rhumatoïde nécessite une planification rigoureuse. L'adaptation thérapeutique préalable, le counseling génétique et la surveillance multidisciplinaire permettent à plus de 90% des patientes de mener à terme une grossesse normale. Une PR stable depuis 6 mois avant la conception offre les meilleures chances d’une grossesse sereine.
Amélioration Pendant la Grossesse et Risque de Rechute Post-Partum
Paradoxalement, la grossesse induit souvent une amélioration spectaculaire des symptômes de la PR chez 70 à 80% des femmes. La voie basse reste privilégiée chez la majorité des patientes. L’allaitement maternel est fortement encouragé car il prolonge naturellement l’amélioration de la PR observée pendant la grossesse.
La période post-partum s’accompagne d’un risque élevé de rechute de la PR chez 50 à 90% des femmes, généralement dans les 3 premiers mois. Les recommandations de l’EULAR mettent en avant l'importance de prévenir les patientes, de les réévaluer après l’accouchement et d’envisager une reprise des traitements de fond dès la cicatrisation des lésions potentielles relatives à l’accouchement.
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Gestion des Poussées Post-Partum
Les poussées post-partum sont traitées comme les autres poussées. Il est donc toujours préférable de mettre en place un traitement efficace contre une poussée post-partum, même si cela signifie ne plus pouvoir allaiter son enfant du fait de sa toxicité potentielle sur le nouveau-né.
Impact de l'Allaitement
L'allaitement est autorisé chez les jeunes mamans atteintes de PR qui le souhaitent. Le risque de rechute de la maladie après l'accouchement ne peut être directement associé à l'allaitement. Cependant, en cas d'allaitement, de nombreux traitements sont interdits, notamment les traitements de fond comme le méthotrexate ou le léflunomide.
Allaiter ou non son enfant ne semble pas avoir d’impact sur l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde, de la spondyloarthrite axiale ou du rhumatisme psoriasique. En pratique, l’allaitement, lorsqu’il est possible, peut être rendu difficile par les capacités fonctionnelles de la mère, par exemple les difficultés qu’elle peut avoir à maintenir son bébé pendant toute la durée de la tétée.
Nouvelles Recommandations Thérapeutiques
Les recommandations de l'EULAR ont été mises à jour pour inclure des données plus récentes sur les biothérapies. Ces recommandations favorisent une utilisation plus permissive de ces traitements chez la femme enceinte et une moindre utilisation de la corticothérapie et des AINS.
Corticothérapie
Il est important de diminuer les corticoïdes en dessous de 5 mg par jour lorsque la situation clinique le permet. Une maladie maternelle active pendant la grossesse est un facteur de risque de complications obstétricales. Les corticoïdes restent une option envisageable pendant la grossesse, mais pas comme traitement de fond. Si la maladie maternelle est active, un traitement de fond doit être fondé sur le recours à une biothérapie ou une molécule conventionnelle compatible avec la grossesse, pour diminuer la corticothérapie, idéalement jusqu’au sevrage.
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AINS
Les AINS sont contre-indiqués au troisième trimestre de la grossesse en raison d’un risque sur le canal artériel pour le fœtus et le nourrisson. Même au deuxième trimestre gestationnel, la prescription d’AINS sur une durée prolongée, au-delà de 7 à 10 jours, entraîne un sur-risque d’oligohydramnios et de constriction du canal artériel. Les AINS doivent être utilisés avec parcimonie, en privilégiant des cures courtes de moins de 7 à 10 jours.
Biothérapies
Les anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab, étanercept, et certolizumab) sont considérés comme compatibles tout au long de la grossesse, sans réserve. D'autres biothérapies non anti-TNF (abatacept, anakinra, belimumab, canakinumab, ixékizumab, rituximab, sarilumab, sécukinumab, tocilizumab et ustekinumab) peuvent être utilisées si nécessaires pour contrôler l’activité de la maladie maternelle pendant la grossesse, mais avec un niveau de preuve plus faible.
Toutes les biothérapies (anti-TNF et non anti-TNF) sont désormais considérées comme compatibles avec l’allaitement.
Certaines molécules sont à éviter pendant l’allaitement, car nous ne disposons pas de suffisamment de données les concernant : aprémilast, avacopan, cyclophosphamide, étoricoxib, iloprost, léflunomide, mycophénolate, voclosporine et les inhibiteurs de JAK. Le bosentan, le sildénafil et le méthotrexate (≤ 25 mg par semaine) peuvent être considérés si aucune alternative n’est possible, en raison d’un très faible passage observé dans le lait maternel et de l’absence de signal chez les nourrissons exposés.
Parcours de Soins Idéal
Dès la phase pré-conceptionnelle, il est essentiel d’aborder le sujet ainsi que la compatibilité des rhumatismes inflammatoires chroniques avec le projet de maternité. Il est important d’expliquer aux patientes que l’activité de la maladie est délétère pour la fertilité et la grossesse et que bien la contrôler dès la préconception est important pour l’épanouissement du projet de grossesse.
Pendant la grossesse, lorsque les conditions le permettent, il peut être utile de réévaluer trimestriellement l’activité de la maladie et la bonne tolérance des traitements. Il est également important que l’équipe obstétricale soit informée et qu’un lien soit établi entre le rhumatologue et l’obstétricien pour fluidifier le parcours de soins des patientes.
Sécurité des Traitements pour les Hommes
Une seule molécule ne doit pas être utilisée chez l’homme en âge de procréer en raison d’un risque d’infertilité irréversible : le cyclophosphamide. Toutes les autres biothérapies et les DMARDs synthétiques sont tout à fait envisageables. L’une des nouveautés est l’absence d’indication à arrêter le méthotrexate chez les hommes, contrairement à l’arrêt de 3 mois antérieurement préconisé.
Calendrier Vaccinal pour les Nourrissons
Pour les vaccins inactivés, il n’y a pas lieu de revoir le calendrier vaccinal habituel. L’administration des vaccins vivants atténués comme le BCG doit être différée après 6 mois de vie chez les nourrissons exposés in utero après la 32e semaine d’aménorrhée pour l’étanercept et la 20e semaine pour les anticorps monoclonaux infliximab, adalimumab et golimumab. En revanche, elle ne nécessite plus de l’être pour le certolizumab, dont le passage transplacentaire est minime en raison de sa structure moléculaire propre.
Étude sur la Polyarthrite Rhumatoïde et la Grossesse
Une étude transversale menée auprès de 39 patientes âgées de 35 ans a révélé que l'apparition de la PR est notée dans 4 cas au cours de la grossesse, 18 cas en post-partum. Une rémission de la PR au cours de la grossesse est survenue dans 33 cas. En post-partum, une rechute de la maladie est notée dans la majorité des cas (90 %), le plus souvent dans les trois premiers mois.
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