L'ordonnance du 2 novembre 1945 relative à la protection maternelle et infantile (PMI) est un texte fondateur de la politique de santé publique en France. Promulguée dans un contexte de reconstruction démographique et sociale après la Seconde Guerre mondiale, elle visait à assurer la protection des femmes enceintes, des mères après l'accouchement et des enfants jusqu'à l'âge de six ans. Ce texte, bien que régulièrement réformé, est toujours en vigueur et continue de jouer un rôle essentiel dans la promotion de la santé infantile et le soutien aux familles.
Contexte Historique : Nécessité d'une Politique Nataliste et de Santé Publique
La fin de la Seconde Guerre mondiale a mis en évidence les défis démographiques et sanitaires auxquels la France était confrontée. Les années de guerre avaient fragilisé la santé de la population, en particulier celle des nouveau-nés, dont un sur trois présentait des problèmes de croissance. Face à ces constats alarmants, le gouvernement d'après-guerre a décidé de mettre en place une politique nataliste ambitieuse, visant à compenser les pertes démographiques et à assurer l'avenir de la nation.
Dans cette perspective, le Général de Gaulle a exprimé le souhait de voir les couples français s'investir pleinement dans la procréation, soulignant ainsi l'importance de la natalité pour la reconstruction du pays. L'ordonnance sur la PMI s'inscrivait dans cette volonté de protéger la santé des mères et des enfants, en mettant en place des mesures de prévention et de suivi médical.
Genèse de l'Ordonnance : Compléter un Dispositif de Protection Sociale
L'ordonnance du 2 novembre 1945 ne doit pas être considérée comme un texte isolé, mais plutôt comme un élément d'un ensemble de mesures visant à améliorer la santé et la protection sociale de la population française. Elle complète l'ordonnance sur la sécurité sociale du 4 octobre 1945 et celle sur le service national d'hygiène scolaire et universitaire du 18 octobre 1945. Ces différents textes reconnaissent de nouveaux droits à tous les citoyens et leurs ayants droit, marquant ainsi une avancée significative dans la construction d'un système de protection sociale universel.
Les Mesures Phares de l'Ordonnance : Un Suivi Médical et Social Renforcé
L'ordonnance de 1945 a instauré plusieurs mesures clés pour assurer la protection de la mère et de l'enfant :
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- L'examen prénuptial : Déjà instauré sous le régime de Vichy, cet examen est conforté et vise à dépister d'éventuelles maladies ou facteurs de risque pouvant affecter la grossesse ou la santé de l'enfant.
- Le carnet de santé : Ce document, mis en place dès 1945, permet de suivre l'état de santé de l'enfant depuis sa naissance jusqu'à l'âge de six ans, en enregistrant les vaccinations, les examens médicaux et les observations des professionnels de santé.
- Les consultations prénatales et de nourrissons gratuites : Ces consultations permettent aux femmes enceintes et aux jeunes parents de bénéficier d'un suivi médical régulier et de conseils personnalisés en matière de nutrition, d'hygiène et d'éducation.
Les services chargés d'effectuer ce suivi, composés de médecins et d'assistantes sociales, disposaient d'un pouvoir important, étant autorisés à se rendre à domicile et les familles étant tenues d'accepter la visite. Bien qu'il n'y ait pas de réelle coercition, le suivi de PMI était considéré comme obligatoire, et le refus de ce suivi pouvait justifier une saisine du juge des enfants en cas de suspicion de danger.
Impact de l'Ordonnance : Une Baisse Significative de la Mortalité Infantile
Les mesures mises en place grâce à l'ordonnance sur la PMI ont eu un impact significatif sur la santé infantile en France. On estime que la moitié des mères ont été touchées par ces mesures, et que la baisse de la mortalité infantile dans les années qui ont suivi est en grande partie due à cette protection. Entre 1945 et 1952, la mortalité infantile a diminué de moitié, et elle a encore diminué d'un tiers entre 1952 et 1958.
Cette baisse de la mortalité infantile est également due à d'autres facteurs, tels que l'amélioration de l'hygiène, de l'alimentation, la création de la Sécurité sociale et du Service d'Hygiène scolaire, ainsi que la généralisation des prestations familiales. Cependant, l'ordonnance sur la PMI a joué un rôle essentiel en structurant et en coordonnant les actions de prévention et de suivi médical en faveur des mères et des enfants.
Évolution de la PMI : De la Décentralisation à la Réaffirmation du Rôle de l'État
Au fil du temps, l'organisation de la PMI a été précisée par divers textes législatifs et réglementaires. À partir de 1962, la PMI relève du Département et est rattachée aux DDASS créées en 1964. En 1970, des certificats de santé sont rendus obligatoires au 8ème jour, au 9ème puis 24ème mois. Au milieu des années 70, des postes de puéricultrices sont créés, qui relaient ainsi les assistantes sociales de secteur qui avaient jusqu'alors en permanence un pèse-bébé dans leur bureau, où se déroulait régulièrement la consultation de nourrissons.
Les lois de décentralisation de 1982 et 1986 ont transféré la responsabilité de la PMI aux Départements, qui sont désormais chargés de mettre en œuvre cette mission essentielle de santé publique. La loi du 5 mars 2007 sur la protection de l'enfance a réaffirmé le rôle central du service de PMI, dirigé par un médecin, sous la responsabilité du président du conseil départemental. Cette loi a également insisté sur le bilan de santé en école maternelle pour les 3/4 ans, et a instauré un entretien systématique psychosocial auprès des femmes enceintes au cours du 4ème mois de grossesse.
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Le projet de loi Santé, dans un premier jet, ignorait la PMI. Finalement, le rapporteur l'a non seulement réintroduite mais en plus attribue à l'État un rôle d'animation pour éviter les inégalités entre territoires.
Missions Actuelles de la PMI : Un Service Polyvalent au Service des Familles
Aujourd'hui, la PMI est un service polyvalent qui s'adresse à l'ensemble de la population et pas exclusivement aux plus démunis ou aux plus fragiles. Elle a pour mission d'assurer la prévention médicale, psychologique et sociale en faveur des femmes enceintes, des jeunes enfants et de leurs familles. Les missions principales de la PMI sont les suivantes :
- Suivi médical et prévention : Consultations prénatales pour les femmes enceintes, consultations postnatales pour les mères et leurs bébés, examens de santé obligatoires pour les enfants de moins de 6 ans.
- Soutien aux familles : Conseils aux parents dans les domaines de la nutrition, de l'éducation et du développement de l'enfant, accompagnement des familles en difficulté (précarité, isolement, violences).
- Santé publique et protection de l'enfance : Dépistage précoce des handicaps, troubles du développement ou difficultés psychologiques, participation aux actions de protection de l'enfance en lien avec les services sociaux.
- Encadrement des modes d'accueil : Agrément et contrôle des assistantes maternelles, autorisation et suivi des crèches, haltes-garderies et autres établissements d'accueil collectif.
La PMI est déployée sur le territoire par des centres de PMI, accessibles gratuitement. L'équipe pluridisciplinaire comprend des médecins, des sages-femmes, des puéricultrices, des infirmières, des psychologues et des travailleurs sociaux.
Rôle et Missions de la Puéricultrice en PMI
La puéricultrice est un des éléments clé d’une équipe pluridisciplinaire. Ses connaissances des besoins de l’enfant lui permettent d’être à l’articulation du médical, du médico-social, du social et de l’éducatif. Sa spécificité en fait une collaboratrice pour les médecins de PMI, les assistants sociaux, l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) ; mais aussi par les partenaires extérieurs : les éducateurs d’Aide Educative en Milieu Ouvert (AEMO), les hôpitaux, les maternités, les écoles, les médecins, les associations caritatives, les Techniciens de l’Intervention Sociale et Familiale (TISF).
Dans les évaluations de situations familiales à risque elle offre un regard spécifique complémentaire de celui des autres membres de l’équipe.
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Dans la collaboration avec les équipes hospitalières, elle apporte une connaissance sur la réalité environnementale de l’enfant et sa famille grâce à sa connaissance des besoins de l’enfant malade en particulier.
Elle peut accompagner les familles en difficulté vers les lieux de soins spécialisés ou vers une prise en charge dans les structures d’accueil.
La puéricultrice assure donc aussi bien des actions en direction de tous les enfants en pré - natal (collaboration avec la sage-femme) et de la naissance jusqu'à 6 ans voir l'adolescence lorsqu'il s'agit d'une même famille et des missions spécifiques en direction de familles vulnérables et/ou étrangères.
Permanences de puériculture
Dans le centre médico-social réalisé seule par la puéricultrice ou l’infirmière. Les familles peuvent ainsi choisir de la rencontrer seule en dehors de la consultation médicale :
- Pesée, mesure, courbes staturo - pondéral
- Accompagnement allaitement maternel ou artificiel
- Conseils sur soins hygiène (nombril, bain, soins de siège, oreilles, nez…)
- Conseils sur le respect des rythmes et du confort de l’enfant (couchage, prévention de la Mort Subite du Nourrisson (MSN) et prévention plagiocéphalie, bruit, tabagisme, chaleur…)
- Conseils sur les différentes acquisitions du bébé (éveil du tout petit, propreté,…)
- Conseils pour matériel de puériculture : mobilier, biberons, stérilisateur, linge, jouets et jeux …
- Orientation si besoin vers consultation médicale
Participation aux consultations d’enfants
En collaboration et sous la responsabilité d’un médecin. L’organisation peut être différente selon les départements, mais elles restent une mission importante de la PMI (consultation commune médecin/ puéricultrice ou consultation avec la puéricultrice puis le médecin).
Les consultations médicales sont ouvertes aux enfants de moins de - 6 ans accompagnés d’au moins un de ses parents. Chaque département se doit d’en proposer à tous ses usagers : elles sont gratuites, ouvertes à tous publics, leur fréquence dépend de leur lieu d’implantation.
Leur rôle est essentiellement de prévention, non de curatif : observance du calendrier vaccinal, surveillance des apports en vitamines (prévention du rachitisme), surveillance des courbes staturo - pondérales et du développement psychomoteur, dépistage des troubles du comportement de l’enfant et des troubles dans l’interaction enfant / adulte, actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que conseils aux familles pour la prise en charge de ces familles. Le médecin peut conseiller une orientation vers des professionnels spécialisés (Psychiatre, psychologue, Centre Médico Psychologique (CMP), otorhinolaryngologiste (ORL), ophtalmologue (OPH), Centre d’Action Médico-social Précoce (CAMSP)…).
Lors de ces permanences ou consultations, selon les départements, la puéricultrice peut être assistée par une auxiliaire de puériculture pour assurer des activités liées à l'hygiène, à l'alimentation, à l'éveil, pour les mesures, et la tenue des dossiers.
Selon les lieux de consultations, il existe une collaboration avec une Educatrice de Jeunes Enfants (EJE) pour l’animation et convivialité en salle d’attente qui permet écoute et parole.
La puéricultrice assure un suivi post - consultations avec le médecin, et / ou l’EJE.
Participation à l’agrément et au suivi des assistantes maternelles et familiales
Selon les départements une équipe pluridisciplinaire (puéricultrice ou infirmière, assistante sociale, éducatrice, psychologue) réalise les enquêtes d’agréments. Son rôle est d'ensuite d'assurer le suivi et/ou l’encadrement de ces professionnelles en effectuant des visites à domicile (sur rendez-vous ou de manière fortuite) ce qui permet un temps d’observation, d’échange et de conseils si besoin.
Effectuer les bilans en écoles maternelles
Les puéricultrices effectuent des bilans pour les enfants de 3/4 ans. La loi n°2007-293 du 5 mars 2007 qui réforme la protection de l’enfance met un accent particulier sur les bilans en école maternelle. La puéricultrice réalise un bilan complet : poids, taille, Indice de Masse Corporelle, recherche d’anomalies bucco-dentaires, test auditif et visuel, observation du développement psychomoteur et du comportement, test de langage, vérification de la conformité du calendrier vaccinal. Dans certains départements, les enfants sont vus en présence d’un de leur parent, sinon la professionnelle assure des transmissions aux parents (sous pli cacheté) et au médecin de PMI.
Après le passage de la puéricultrice, selon les politiques départementales, le médecin rencontre les parents dont les enfants présentent un problème particulier (afin de les orienter vers un médecin spécialisé ou de faire le lien avec le généraliste) ou leur donne un rendez-vous systématique (surtout en Zone d’Education Prioritaire-ZEP- ou Réseau d’Education Prioritaire -REP-).
Participation à la prévention sanitaire et sociale
Certaines puéricultrices mettent en place des réunions sur des thèmes très variés : Actions spécifiques pour l’enfance en danger (prévention des mauvais traitements, information sur la maltraitance, prévention « bébé » secoué, l’allaitement, prévention de l’obésité infantile, vaccinations, le couchage et prévention de la mort subite du nourrisson, l’alimentation, la prévention du rachitisme, le tabagisme, les toxicomanies, les jeux ……..etc.
Beaucoup de puéricultrices organisent des réunions avec des familles de même ethnie afin d’instaurer une relation de confiance pour leur donner des conseils de soins et d’accompagnement à la parentalité en rapport avec leurs références culturelles. Elles recherchent la personne ressource qui pourra traduire ou réexpliquer les conseils en les adaptant à leur compréhension.
Elles peuvent être amenées à organiser des ateliers notamment sur la confection de repas, mais aussi sur d’autres thèmes à la demande des mères.
Elles peuvent également établir des supports de conseils avec des dessins pour les mères ne lisant pas le français, et écrit en différentes langues.
La puéricultrice effectue des visites qui peuvent être dans le cadre de « signalement » ou « information préoccupante » au titre de l'enfance en danger : numéro téléphonique 119 , signalements direct au CMS, écoles, lettres ou communications téléphoniques anonymes, signalements de partenaires médico-sociaux (maternités, hôpitaux, médecins généralistes, Centre Communautaire d’Actions Sociales, modes d’accueil), signalements directs au CMS par une personne, éducation nationale (écoles, collèges, lycées), lettres ou communications téléphoniques anonymes.
Au titre de la prévention, elle réalise des visites pour le suivi des agréments assistants maternels et familiaux, pour le suivi post- hospitalisations ou en liaison avec les maternités.
La visite à domicile est un des outils d’intervention de la PMI qui présente de nombreux intérêts :
Elle permet une connaissance fine de chacun des membres de la famille et de la réalité de son environnement. L’enfant, ses parents le plus souvent se sentent en sécurité dans un environnement familier qu’ils peuvent contrôler. Les puéricultrices repèrent mieux les interactions entre les différents membres de la famille et les difficultés matérielles auxquelles celle-ci peut être confrontées (logement exigu, sans chauffage, insalubre, absence de mobilier, absence de nourriture……) Du fait des hospitalisations de plus en plus courtes à la maternité, l’intérêt des visites post-natales est très important.
Relation avec l’ASE
Le service social et le service PMI ont des relations de complémentarité et de partenariat. Chacun conservant une identité propre et les missions spécifiques des différents métiers en ayant un seul objectif, la protection de l'enfant.
Activités de planification
Dans certains CMS, des sage- femmes assurent des consultations gynécologiques, suivi de grossesses, contraception. Elles assurent dans le respect du secret professionnel, des liens avec les puéricultrices de secteur toujours dans un souci de protection de l'enfant.
Actions particulières par sage - femmes ou puéricultrices à destinations des adolescents pour la prévention et l’information sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) ou Maladies Sexuellement Transmissibles (MST).
La puéricultrice travaille donc de plus en plus en réseaux, en particulier avec les hôpitaux, les maternités, les services de pédopsychiatrie et la santé scolaire.
Les Défis Actuels de la PMI : Inégalités, Prévention et Attractivité
Malgré les avancées considérables réalisées depuis 1945, la PMI est aujourd'hui confrontée à de nouveaux défis :
- Réduction des inégalités sociales de santé : La PMI doit s'efforcer de réduire les inégalités d'accès aux soins et à la prévention, en soutenant les familles les plus fragiles et en allant au-devant des populations les plus éloignées du système de santé.
- Prévention du mal-être et de la maltraitance : La PMI joue un rôle essentiel dans le dépistage précoce des situations à risque et dans la mise en place d'actions de prévention pour lutter contre le mal-être et la maltraitance infantile.
- Soutien à la natalité et à la parentalité : Dans un contexte de baisse de la démographie, la PMI doit contribuer à soutenir la natalité et à accompagner les parents dans leur rôle éducatif.
- Coordination avec les services sociaux, éducatifs et hospitaliers : La PMI doit renforcer sa coordination avec les autres services intervenant auprès des familles, afin d'assurer une prise en charge globale et cohérente.
- Attractivité des métiers de la PMI : La PMI est confrontée à des difficultés de recrutement de professionnels de santé, il est donc essentiel de valoriser les métiers de la PMI et d'améliorer les conditions de travail des personnels.
Loi Roussel et les "nègres blancs" :
Il est traditionnel de faire naître la préoccupation de l'État envers les nouveau-nés avec ce texte de 1945. Si cette ordonnance est emblématique, presqu'autant que celle la même année sur la jeunesse délinquante, il importe cependant de préciser que cette préoccupation est bien antérieure. Je passe sur la loi de référence du 22 mars 1841 interdisant le travail des enfants en dessous de 8 ans (l'État impose aux patrons et… aux parents l'interdiction de faire travailler les enfants trop jeunes sinon ils sont physiquement incapables à 20 ans de devenir chair à canon ou main d'œuvre dans l'industrie). Je pense à la loi Roussel du 23 décembre 1874: ce député venu de Lozère, dont il présidait le Conseil général, montrait ainsi que la sauvegarde de l'enfance n'était pas le cadet de ses soucis. En effet, sa loi prévoit déjà des visites à domicile, des consultations de nourrissons, elle organise des crèches et des "gouttes de lait" (conseils d'hygiène sur l'utilisation des biberons et dons de lait aux familles pauvres). Elle s'adresse à tous les enfants, et pas seulement aux plus miséreux. Elle symbolise une Troisième République qui prend la mesure de la place nouvelle de l'enfant dans une famille valorisée par Frédéric Le Play.
La guerre de 1870 contre la Prusse incite les hommes de pouvoir à se soucier de la prochaine… Il faut que la France se repeuple. Pour se refaire économiquement et aussi pour avoir des soldats en nombre suffisant. Nos aïeuls n'ont pas attendus 1967 pour se débrouiller avec la contraception. On va donc chercher à sauver les enfants nés, car il en naît beaucoup moins qu'autrefois. Les propagandistes affirment qu'il y a 50 à 100 000 enfants à sauver par an.
Catherine Rollet-Echalier a publié un ouvrage remarquable consacré à La politique à l'égard de la petite enfance sous la Troisième République (INED-PUF éd. 1990). C'est elle qui a déniché les citations suivantes qui montrent assez le cynisme affiché des natalistes de l'époque :
- un médecin, le Dr Monot, écrit en 1872 dans un ouvrage intitulé De la mortalité excessive des enfants pendant la première année de leur existence : "Prendre l'enfant à sa naissance, le suivre dans tous ses développement, veiller à subvenir à tous ses besoins physiques, moraux et intellectuels, le défendre contre tous ses ennemis, la misère, l'ignorance et le vice, éloigner de lui autant que possible les causes de mortalité et d'étiolement, faire de lui un homme vigoureux, un citoyen vertueux, le sortir en un mot de cette position qui fait de lui dans nos campagnes ce que l'on pourrait appeler un nègre blanc, tel est le but vers lequel doivent tendre tous les efforts de ceux qui aiment leur patrie, tous ceux que sa fortune et sa grandeur intéressent".
- un autre médecin, le Dr Boudet en appelle à la même époque dans un bulletin de l'Académie de médecine à une mobilisation générale, car "la vie nationale est en danger" : "indépendamment des questions d'humanité, l'intérêt de la grandeur nationale se trouve lié plus que jamais à la question de la mortalité en général, et particulièrement de la mortalité des nourrissons en France. La puissance militaire, agricole, industrielle des nations n'a-t-elle pas pour base le nombre et l'énergie des citoyens ? Et depuis que l'Empire se trouve entouré de grands États dont les populations sont devenues presque aussi nombreuses que la sienne il lui importe, sous peine de déchéance, de veiller avec une active sollicitude à l'accroissement et à la vigueur des générations françaises".
- un cardinal s'inquiète en 1867 au Sénat d'une dépopulation qui nous conduira à "laisser qu'à des rares et débiles héritiers les merveilleuses conquêtes du génie national".
- les politiques ne sont pas en reste : Waldeck-Rousseau analyse la loi Roussel onze ans plus tard en insistant sur la nécessité de "protéger la vie d'un enfant", car la faiblesse démographique menace l'économie.
- dans La puériculture par l'assistance à domicile, en 1901, le Dr Pecker constate que "la source des forces vives de la nation se tarit" : en effet, des femmes refusent d'accomplir leur devoir, d'autres n'y parviennent pas, ce qui "fait courir à la France les dangers de dépopulation". Deux ans plus tôt, Emile Zola, dans Fécondité, écrivait que la dénatalité "était une bagarre géante que la France perdait chaque année (…). Au bout, fatalement, était la déroute, la mort imbécile de la nation".
- Théophile Roussel défendra la loi de 1898 sur les violences commises sur les enfants.
Conclusion : La PMI, un Pilier Essentiel de la Santé Publique
L'ordonnance du 2 novembre 1945 relative à la protection maternelle et infantile a marqué une étape décisive dans la construction d'un système de santé publique en France. Elle a permis d'améliorer significativement la santé des mères et des enfants, en mettant en place des mesures de prévention et de suivi médical. Aujourd'hui, la PMI continue de jouer un rôle essentiel dans la promotion de la santé infantile et le soutien aux familles, en s'adaptant aux nouveaux défis et aux évolutions de la société. Malgré les difficultés rencontrées, la PMI reste un pilier essentiel de la politique familiale et de santé publique en France, et son action est indispensable pour assurer le bien-être et l'épanouissement des jeunes générations.
Textes de référence relatifs à la PMI
- Loi n° 75-535 du 30 juin 1975
- Loi n° 89-899 du 18 décembre 1989 relative à la protection et à la promotion de la santé de la famille et de l'enfance et adaptant la législation sanitaire et sociale aux transferts de compétences en matière d'aide sociale et de santé
- Code de la Santé Publique (CSP)
- Décret n° 62-840 du 19 juillet 1962 relatif à la protection maternelle et infantile
- Loi n° 70-633 du 15 juillet 1970 complétée par le décret n° 73-267 du 2 mars 1973
- Loi n°2007-293 du 5 mars 2007 qui réforme la protection de l’enfance
- Arrêté du 3 novembre 2015
Annexes
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