Introduction
Cet article vise à définir et à explorer les troubles psychiques susceptibles d'affecter le personnel de l'armée de terre, en s'appuyant sur les principes de l'expertise psychiatrique et les classifications internationales des maladies (CIM). L'objectif est de fournir une compréhension claire et accessible des différents syndromes rencontrés, de leur évaluation et de leur lien potentiel avec le service.
Principes Généraux de l'Expertise Psychiatrique
Terminologie et Démarche
L'expertise psychiatrique exige une rigueur terminologique. Des termes vagues, moralisateurs ou péjoratifs tels que dystonie neurovégétative, pithiatisme ou sinistrose doivent être proscrits. De même, l'utilisation de nosologies archaïques (neurasthénie, psychasthénie, spasmophilie, hystérie, paranoïa, débilité ou folie intermittente) est à éviter. L'expert doit être conscient que le sujet a connaissance de son diagnostic et peut être amené à le divulguer. Aucune expertise ne doit se limiter à des données d'examen ou à des conclusions diagnostiques. Elle doit reposer sur une démarche logique, rigoureuse et compréhensible. Le dossier antérieur et les allégations doivent être étudiés de manière approfondie et critique, et les erreurs antérieures doivent être signalées et rectifiées.
Classification Internationale des Maladies (CIM)
La CIM de l'Organisation Mondiale de la Santé est un outil de base pour l'expert, assurant la conformité des conclusions diagnostiques. Le glossaire de la CIM permet de définir clairement la terminologie sémiologique et syndromique.
Imputabilité au Service
Une erreur logique inacceptable consiste à attribuer à un état antérieur des troubles psychiques non entièrement expliqués par le service. Il est essentiel de décrire l'état, de préciser son caractère pathologique, son évolution et de démontrer le lien exact avec le trouble présenté (aggravation ou trouble nouveau) par un raisonnement pathogénique. Dans certains cas, comme la névrose traumatique, il peut n'exister aucun état pathologique antérieur, ou une vulnérabilité préexistante sans rapport avec le syndrome psycho-traumatique. La notion de causalité directe et déterminante avec les faits de service suffit à établir l'imputabilité. La discussion doit être argumentée, et la négation d'un trouble ne peut reposer uniquement sur la subjectivité des plaintes ou sur le délai écoulé depuis les faits.
Définition de Syndrome
Sous le terme de désordres psychiques, la CIM décrit des syndromes, c'est-à-dire l'ensemble des symptômes existant conjointement et constituant un état pathologique reconnaissable. Les symptômes doivent être groupés en syndromes, car ils ne constituent pas chacun une infirmité distincte. Un sujet peut présenter plusieurs syndromes non exclusifs, comme un syndrome dépressif récurrent et un état de stress post-traumatique. Les amalgames hétéroclites tels que colopathie et dystonie neurovégétative sont à éviter.
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Conditions d'Examen
Les conditions d'examen sont cruciales pour la validité de l'évaluation clinique et l'optimisation de la réparation. L'accueil du postulant et les conditions matérielles doivent être soignés, témoignant du respect dû à tout citoyen. L'attitude de l'expert doit être bienveillante, neutre et dépourvue de suspicion a priori. L'expertise psychiatrique doit être individualisée, et l'expert accomplit indirectement une tâche thérapeutique. Un examen psychiatrique est nécessairement long, et peut nécessiter plusieurs entretiens, des examens psychologiques et paracliniques. Les témoignages des proches et du médecin traitant peuvent être demandés. Il peut être utile d'indiquer à l'intéressé le sens des conclusions, même défavorables, pour éviter des griefs ultérieurs.
Établissement de la Preuve d'Imputabilité
En matière d'établissement de la preuve d'imputabilité par expertise psychiatrique, il n'est pas toujours possible de réunir les preuves classiques. Dans les cas de névroses traumatiques de guerre, les difficultés peuvent résulter de la réticence des sujets à se confier et des délais d'apparition retardés des troubles. L'expertise médicale peut alors devenir un élément décisif de preuve, fondée sur la rigueur de l'argumentation. L'expert doit expliciter clairement les différents types d'enchaînement causal et étayer ses conclusions par une argumentation médicale, afin que les autorités puissent apprécier la force probante des éléments du dossier.
Aspects Cliniques des Troubles Psychiques
Psychosyndrome Traumatique (Névrose Traumatique)
La névrose traumatique de guerre (ou en relation avec des catastrophes naturelles ou tout autre événement exceptionnel à caractère individuel ou collectif) doit être considérée comme une blessure et non comme une maladie. Elle constitue un état pathologique consécutif à des situations particulières ou lié à l'exposition à des situations de danger, avec des répercussions psychologiques. Le point de départ des troubles est rarement mentionné dans les documents contemporains de l'événement traumatisant, et les plaintes du patient peuvent être très tardives. L'événement traumatisant a souvent été minimisé ou est passé inaperçu. Le délai entre l'événement traumatisant et l'apparition du syndrome de répétition peut être de plusieurs années (période de latence). Les sujets ne se confient que lorsque les troubles entraînent une gêne ou une souffrance majeure, souvent longtemps après leur installation. La gêne fonctionnelle résulte de l'importance des symptômes spécifiques (syndrome de répétition) et d'autres manifestations éventuelles (troubles névrotiques et troubles de la personnalité). Le taux d'invalidité est évalué en fonction de l'intensité du syndrome de répétition, notamment des troubles du sommeil et de la gêne provoquée par les autres symptômes.
Troubles Névrotiques
Ces troubles sont constitués de syndromes généralisés (états anxieux) ou plus limités (symptômes de conversion) dont l'apparition ou l'aggravation peut être contemporaine ou succéder à des faits de service. D'évolution généralement labile, ils persistent et se fixent durablement dans certains cas.
Troubles Phobiques
- Agoraphobie avec ou sans crises d'angoisse paroxystique
- Phobies sociales
- Phobies spécifiques (isolées)
Troubles Anxieux
- Crises d'angoisse paroxystique
- Troubles anxieux généralisés
- Troubles anxio-dépressifs (sans prédominance marquée, ni troubles anxieux ou dépressif associés)
Troubles Obsessionnels
Ces troubles peuvent être caractérisés par la prévalence de manifestations soit obsessionnelles, soit compulsives, soit associées, dans un tableau correspondant à la classique névrose obsessionnelle.
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Manifestations de Conversion
La non-existence d'une lésion anatomique ou fonctionnelle susceptible d'être entièrement à la source des symptômes est indispensable à l'affirmation du diagnostic de conversion. Toutefois, il convient de rappeler que si certains antécédents (traumatismes physiques ou blessures) ou affections médicales (arthrose) ne rendent pas compte des symptômes dans une corrélation anatomo-clinique, ils peuvent par contre constituer des points d'appel à partir desquels se développent les manifestations de conversion suivantes :
- Troubles mnésiques ("amnésie", état stuporeux)
- Troubles sensitifs et sensoriels (anesthésies, cécité, surdité)
- Troubles majeurs (paralysies, contractures)
- Autres symptômes de conversion
Hypocondrie Névrotique
Le taux d'invalidité est à évaluer en fonction de l'intensité et de la fixité de la plainte.
Troubles de la Personnalité
Des événements à caractère traumatique, l'exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l'intégrité corporelle (maladies, séquelles diverses de blessures, amputations, parfois présence de corps étrangers métalliques - balles, éclats d'obus) sont susceptibles d'entraîner des modifications durables de la personnalité sans tableaux névrotique ni psychotique apparents. Ces manifestations expriment alors une rupture avec le style d'existence antérieure, quelle que soit la forme qu'il ait pu présenter. De telles manifestations se font le plus souvent dans le sens d'une restriction, d'une réduction des capacités du sujet qui, au sein d'un vécu presque toujours douloureux, concourent à l'accentuation progressive de son inadaptation sociale.
L'examen de la personnalité retiendra alors principalement :
- Des attitudes régressives et de dépendance affective
- Une humeur de tonalité dépressive plus ou moins permanente
- Une répétition des situations d'échec, avec succession d'événements pénibles constituant les étapes d'un processus de désocialisation
L'éventualité d'un psychosyndrome chronique, lié à diverses affections organiques, essentiellement cérébrales, sera envisagée en l'absence de critères de démence. Des investigations neuro-psychologiques permettront la mise en évidence d'anomalies parfois non décelables par la clinique.
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Etats Schizophréniques et Délires Non Schizophréniques au Long Cours
Les affections indemnisables étant supposées séquellaires et fixées, elles sont le plus souvent représentées par des tableaux cliniques issus du groupe des psychoses chroniques (schizophrénies dans leurs aspects classiques ou hallucinatoires). Toutefois, on ne peut plus actuellement retenir l'évolution continue d'un seul tenant comme un critère absolu de diagnostic pour ces états. Les thérapeutiques bio-psycho-sociales ont fragmenté les évolutions qui peuvent s'observer :
- Sur un mode discontinu, avec des manifestations épisodiques de phases processuelles ou moments féconds (dont l'expression clinique est celle d'un état psychotique aigu), entre lesquels la production délirante ou hallucinatoire est très réduite, voire absente
- Sur un mode hétérogène, avec alternance ou succession dans le temps chez un malade de différents tableaux symptomatiques d'une affection (épisodes catatoniques chez un schizophrène paranoïde, par exemple) ou passage par des formes différentes d'états psychotiques chroniques (par exemple, évolution d'un état paranoïde vers un tableau cicatriciel plus structuré à prédominance interprétative et à thème de persécution prévalent ou inversement, désagrégation d'un délire systématisé dont la formulation devient floue et décousue)
- Sur un mode périodique, dans certaines formes individualisées sous l'appellation de troubles schizo-affectifs ou schizophrénie à forme dysthymique
On les classera comme suit au point de vue de leur évaluation fonctionnelle :
- a) psychoses avec conversation de l'activité sociale
- b) psychoses entravant manifestement le fonctionnement intellectuel et l'activité, soit par l'évidence des troubles, soit par leur retentissement sur la sociabilité du malade
La continuité du traitement, tant chimiothérapique que psychothérapique (individuelle, institutionnelle ou sociale), est évidemment l'un des facteurs qui entrent en jeu dans les modalités évolutives. Elle est toutefois d'appréciation délicate et l'expert devra tenir compte du fait que, souvent, l'irrégularité, voire l'absence de traitement ne sont pas liées à une simple négligence de la part du malade mais sont inscrites dans sa symptomatologie même.
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