« On a tous des combats que les autres ne voient pas ». La Procréation Médicalement Assistée (PMA) est un de ces combats pour beaucoup. Face à la complexité des termes médicaux et à l'angoisse que suscite ce parcours, cet article vise à vous accompagner en détaillant les étapes clés de la PMA, semaine après semaine.
Introduction au parcours PMA
Le parcours de PMA est un chemin semé d'espoir, de patience et de courage. Il est crucial de s'armer d'informations fiables pour mieux appréhender chaque étape. Ce guide a pour but de vous familiariser avec les différentes phases de la PMA, depuis le bilan initial jusqu'au suivi de grossesse.
1. La première consultation et le bilan d'infertilité
L'interrogatoire et les antécédents
Lors de cette première consultation, le gynécologue vous interrogera, ainsi que votre conjoint, sur plusieurs aspects :
- Votre désir d'enfant et la durée de l'infertilité.
- La fréquence des rapports sexuels, réguliers ou programmés.
- L'utilisation antérieure de méthodes contraceptives ou de traitements.
- Vos antécédents médicaux, chirurgicaux (notamment sur le col utérin, le petit bassin et l'abdomen), gynécologiques et obstétriques.
- Les antécédents familiaux.
Les examens complémentaires chez la femme
Plusieurs examens peuvent être prescrits pour évaluer la fertilité féminine :
- Bilan hormonal: Une prise de sang est effectuée au 3ème ou 4ème jour du cycle pour doser la FSH, la LH, l'AMH (ou HAM), l'œstradiol, la TSH et la PRL. Cet examen permet d'analyser le fonctionnement du système endocrinien et de détecter d'éventuelles anomalies hormonales.
- Comptage folliculaire antral (CFA): Il s'agit d'une échographie pelvienne réalisée au 3ème ou 4ème jour du cycle pour évaluer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation.
- Hystérosalpingographie: Cet examen radiographique, non systématique, est réalisé dans un cabinet de radiologie au 5ème jour du cycle. Il permet de détecter diverses pathologies utérines (fibromes, endométriose, polypes, blocage des trompes…) pouvant être responsables d'une infertilité.
- Évaluation du CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
Les examens complémentaires chez l'homme
Le spermogramme est l'examen clé pour évaluer la fertilité masculine. Il permet d'analyser la qualité et la quantité des spermatozoïdes. En complément, un spermocytogramme peut être réalisé pour étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes. Un ECBU (examen cytobactériologique des urines) peut également être prescrit pour rechercher d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme.
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- Spermogramme: Il permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme: Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- ECBU: Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme.
2. La deuxième consultation : Analyse des résultats et orientation
Présentation des résultats et diagnostic
Lors de cette deuxième consultation, le gynécologue vous présentera les résultats des examens réalisés et vous expliquera les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans environ 10% des cas, les causes peuvent rester inexpliquées si aucune anomalie n'a été mise en évidence lors du bilan d'infertilité.
Orientation vers l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
À l'issue de cette consultation, vous serez dirigée vers une prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Il est important de se sentir en confiance avec son gynécologue, car il sera votre interlocuteur central pendant de longs mois. N'hésitez pas à en changer si vous ne vous sentez pas écoutée, à l'aise, rassurée ou accompagnée.
3. La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Discussion du dossier et choix de la technique de PMA
Suite aux résultats du bilan d'infertilité et des spécificités de votre dossier, différents membres du corps médical (gynécologues et médecins biologistes) se réunissent pour en discuter et ainsi décider de la technique de PMA la plus adaptée à votre situation. La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP.
Information du couple et consentement
À l'issue de cette réunion, vous recevrez un courrier vous informant du choix définitif du type de PMA décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Il est important de bien le lire pour préparer vos questions.
4. Le choix de la technique de PMA et les consentements
Présentation de la technique et signature des consentements
L'équipe médicale vous présentera la technique de PMA qui sera utilisée. Si cette dernière est en phase avec vos attentes, vous devrez la confirmer en signant les consentements. On vous demandera également votre accord (ou non) pour la congélation embryonnaire. C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi.
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5. La consultation de stimulation ovarienne
Ordonnance et explications sur le traitement
Cette consultation doit impérativement avoir lieu entre le premier et le troisième jour de vos règles. Elle vous permettra d'obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Cette consultation peut avoir lieu directement après les entretiens auprès de la sage-femme et du biologiste.
6. La stimulation ovarienne
Objectif et déroulement
La stimulation ovarienne est généralement le premier traitement recommandé face à un trouble de l'ovulation. Son objectif est de corriger cette anomalie en vue d'obtenir la maturation d'un ou plusieurs follicules. En fonction des résultats de votre prise de sang, vos ovaires seront stimulés grâce à un traitement hormonal (Clomid, injection d'hormones ou pompe à GnRH) que vous devrez vous auto-administrer.
Importance de la rigueur et de la prudence
Dans cette phase de stimulation, rigueur et prudence sont primordiales pour la suite du protocole. Il est crucial de connaître dans les moindres détails le déroulement de ce protocole avant même de le commencer.
Surveillance de la stimulation ovarienne
La surveillance de la stimulation ovarienne se fait par échographies et prises de sang régulières. Ces examens permettent d'adapter le traitement en fonction de la réponse de vos ovaires.
Déclenchement de l'ovulation
Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l'ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu'il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d'œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l'ovulation est induit par une injection sous-cutanée d'Ovitrelle® (hCG recombinante). L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
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7. L'insémination intra-utérine (IIU)
Préparation du sperme
Si vous suivez un protocole d'insémination intra-utérine (IIU), le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Il est ensuite préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue.
L'insémination
L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature.
8. La ponction ovocytaire (FIV)
Recueil des ovocytes
Si vous suivez un protocole de fécondation in vitro (FIV), la ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l'injection d'Ovitrelle. La patiente subit une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue réalise la ponction ovocytaire.
Recueil du sperme
Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés.
9. La fécondation in vitro et le développement embryonnaire
Fécondation et culture des embryons
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
10. Le transfert embryonnaire
Préparation de l'utérus
Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert.
Le transfert
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple.
11. La congélation embryonnaire
Conservation des embryons surnuméraires
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés.
Transfert d'embryons congelés (TEC)
Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
12. La phase post-transfert et le test de grossesse
Traitement hormonal et attente
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Le test de grossesse
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Si le test est positif, il faudra refaire un dosage 48h plus tard, puis 7 jours plus tard. Ces dosages répétés permettront d’assurer que la grossesse débute bien.
13. Le suivi de grossesse
Première échographie et suivi classique
Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. Le suivi de grossesse sera un suivi classique, sans nécessité d’examen supplémentaire.
En cas d'échec
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
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