Avant d'entamer un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de cheminement unique. Chaque couple est différent, et il est inutile de comparer son projet de grossesse avec celui d'autrui. L'infertilité, selon l'Organisation Mondiale de la Santé, se caractérise par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il est donc recommandé de consulter un gynécologue si ce délai est dépassé.
Consultation Initiale et Bilan de Fertilité
La première consultation est une étape importante où les deux membres du couple doivent être présents. Le gynécologue réalise un entretien approfondi sur le désir d’enfant, abordant les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires pour la femme et pour l’homme.
Examens Féminins
- Examen sanguin : Analyse du fonctionnement du système endocrinien afin de détecter d'éventuelles anomalies hormonales pouvant altérer la fonction de reproduction.
- Évaluation du CFA (compte de follicules antraux) : Couplé au dosage de l’AMH (hormone antimüllérienne), cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Hystérosalpingographie : Examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
Examens Masculins
- Spermogramme : Permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, il consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Recherche la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme, qui peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Diagnostic et Orientation en PMA
Après la réalisation des tests de fertilité prescrits, une consultation avec le gynécologue est organisée pour expliquer les résultats aux patients. Les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Cependant, dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors des tests. Une fois l'infertilité diagnostiquée et les causes connues, le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
Réunion Pluridisciplinaire et Consentements
Une réunion en l’absence des patients est organisée, réunissant l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion a pour but de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est également lors de cette réunion que sont signés les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple. Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d’un entretien pour présenter précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne débute entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA, car les chances de succès en dépendent en grande partie. La phase de stimulation ovarienne dure en moyenne 2 à 3 semaines, mais cette durée peut varier en fonction de la réponse de la patiente aux hormones.
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Suivi de la Stimulation Ovarienne
Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue.
- Échographie : Permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire.
- Dosages hormonaux : Les taux de LH (hormone lutéinisante) sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé, cette hormone ovarienne étant le reflet de la maturation des follicules.
En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise est communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important de respecter précisément l’heure indiquée par le médecin pour le déclenchement de l’ovulation, car celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant l’injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l’insémination intra-utérine est souvent le traitement de première intention en PMA. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde.
Déroulement de l'IIU
Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou tératospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes). Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique : les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Taux de Réussite de l'IIU
Bien qu'elle soit la technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace, avec un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
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Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne. Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes.
Ponction Ovocytaire
Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baignent les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie. Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
FIV vs FIV-ICSI
C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d’une FIV-ICSI, un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte.
Développement Embryonnaire et Transfert
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique : le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
Taux de Réussite de la FIV et FIV-ICSI
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
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Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C). Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Avantages du TEC
Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Préparation au TEC
Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
Suivi Post-Transfert
Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui. Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Attente des Résultats et Suivi de Grossesse
Après avoir subi les différentes étapes de la PMA, il est possible de se sentir seule au cours du post-traitement. En effet, les contacts avec l’équipe médicale peuvent être réduits. Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta, un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
Test de Grossesse et Premières Échographies
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines. Si le test est positif, la grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Il est important de garder en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées.
En Cas d'Échec
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
Facteurs Influant sur le Succès de la PMA
Plusieurs facteurs peuvent influencer les chances de succès d'une PMA.
- Âge maternel : L’effet de l’âge avancé entraîne une baisse du nombre et de la qualité des ovocytes.
- Facteur masculin altéré : La qualité du sperme est un élément déterminant.
- Indice de masse corporelle (IMC) : Un IMC idéal se situe entre 19 et 30. Des écarts peuvent conduire à un faible taux de fécondation et de grossesse.
- Cause d’infertilité : Si elle est unique ou multiple.
- Endométriose : La présence d'endométriose peut affecter la fertilité.
- Comptage des follicules antraux (CFA) et AMH : Liés à l’âge maternel, ils permettent d'évaluer la réserve ovarienne.
- Facteurs toxiques : La consommation de substances nocives, telles que le tabac et l’alcool, nuit aux résultats du traitement.
- Facteur ovarien : La réponse ovarienne lors d'un cycle précédent peut influencer les tentatives suivantes.
- Facteur endométrial : Anomalies dans la cavité intra-utérine, endomètre peu proliféré, endométrite, facteurs immunologiques et thrombophilies peuvent être des causes d’échecs répétés d’implantation.
- Qualité séminale : Bien que l’on puisse réaliser une ICSI avec un faible nombre de spermatozoïdes, certains paramètres peuvent influencer les taux de fécondation.
- Qualité embryonnaire : Un embryon de bonne qualité aura un taux de prédiction de grossesse plus élevé.
- Contrôle de la qualité en laboratoire : La qualité de l’air, le pH, le type et les caractéristiques des incubateurs, l’utilisation de faible éclairage et le type de milieu dans lequel les embryons sont cultivés sont essentiels.
Délai Entre les Tentatives de PMA
Après une FIV négative, il est généralement recommandé de laisser s’écouler 2 à 3 mois avant de retenter. Cependant, il n’est pas nécessaire d’attendre ces mois si le plan est de réaliser un cryotransfert après une FIV négative, car les ovaires ne sont pas sollicités et l’endomètre se régénère avec la menstruation.
Soutien Émotionnel Après un Échec de PMA
Les échecs de PMA peuvent engendrer une multitude d’émotions difficiles à gérer. Il est important de prendre soin de soi et de se faire accompagner.
- Écouter son corps et laisser les émotions s'exprimer : Se donner le temps de digérer la situation, sans juger ses émotions.
- Se focaliser sur soi-même : Réaliser des activités génératrices de tranquillité et éviter de ressasser le passé.
- Se connecter avec le présent : Canaliser son énergie au jour le jour et se concentrer sur les possibilités à venir.
- Avoir confiance en soi : Croire en son corps, aux professionnels choisis et aux opportunités offertes par la PMA.
- Se préparer à un nouveau départ : Analyser ses habitudes alimentaires, son niveau d'exercice physique, son sommeil et son hygiène mentale pour les améliorer si nécessaire.
- Prendre des décisions : Après avoir reçu une explication médicale du diagnostic, il est temps de prendre des décisions concernant la suite du parcours.
Témoignages et Perspectives
De nombreux couples témoignent de leurs parcours de PMA, souvent longs et éprouvants, mais parfois aussi rapides et couronnés de succès. Ces témoignages soulignent l'importance du soutien mutuel, de la communication au sein du couple et de la confiance en l'équipe médicale. Ils rappellent également que chaque parcours est unique et qu'il est essentiel de s'adapter aux circonstances et de ne jamais perdre espoir.
Certains couples, confrontés à des échecs répétés, peuvent envisager le don de sperme ou d'ovocytes. Cette décision, souvent difficile, nécessite une réflexion approfondie et un accompagnement psychologique.
Alternatives et Explorations Complémentaires
Dans certains cas, des explorations complémentaires peuvent être indiquées, notamment en cas d'anéjaculation (impossibilité d'émettre du sperme) ou de suspicion d'endométriose. L'hystéroscopie diagnostique peut également être envisagée pour examiner l'intérieur de la cavité utérine et identifier d'éventuelles anomalies.
Rôle des Différents Spécialistes
Le parcours de PMA peut impliquer différents spécialistes :
- Gynécologue spécialisé en fertilité : Il décide, avec le couple, de la nécessité de suivre un traitement pour pallier les troubles de l’ovulation par une stimulation ovarienne.
- Urologue spécialiste de l’infertilité ou andrologue : Ils interviennent si le spermogramme n’est pas bon et recherchent des causes mécaniques de l’infertilité.
- Généticien : Une consultation auprès du généticien et des explorations génétiques peuvent être indiquées, notamment pour les couples qui envisagent une assistance médicale à la procréation.
- Endocrinologue spécialiste de l’infertilité : Un bilan hormonal auprès d’un endocrinologue peut apporter un éclairage sur le diagnostic.
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