L'infertilité, un problème de santé publique croissant, touche de nombreux couples aspirant à fonder une famille. Souvent confondus, les termes "infertilité" et "stérilité" désignent des réalités distinctes. Cet article explore en profondeur les causes de l'infertilité, les limites de la procréation médicalement assistée (PMA) et les solutions envisageables pour surmonter ces défis.
Infertilité vs. Stérilité : Comprendre la Différence
Il est crucial de distinguer l'infertilité de la stérilité. La fertilité représente la probabilité de concevoir par cycle, estimée à environ 25 % chez un couple de 25 ans, avec un délai moyen de conception de 6 mois. L'infertilité primaire est diagnostiquée en l'absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers et complets sans contraception. La stérilité, quant à elle, est l'incapacité totale de concevoir naturellement. Face à cette impossibilité, la procréation médicalement assistée (PMA) devient une option, qu'elle soit intraconjugale ou par don de gamètes.
Causes Multiples de l'Infertilité
Les causes de l'infertilité sont variées, affectant aussi bien l'homme que la femme, ou résultant de facteurs liés au couple. Il est estimé que 30 à 40 % des troubles de la fertilité sont imputables à des anomalies chez l'homme.
Facteurs Féminins
L'âge de la femme est un facteur déterminant dans la fertilité. Le désir tardif d'enfant est une réalité sociétale, l'âge de la première maternité ne cessant de reculer. La diminution de la fertilité féminine avec l'âge est un fait avéré, mais insuffisamment pris en compte. Une étude a démontré que sur 100 femmes désirant un enfant à 30 ans, 94 y parviendront, contre seulement 36 sur 100 si la recherche débute à 40 ans.
Les troubles de l’ovulation sont les causes de stérilité les plus fréquents chez la femme et quand on parle de trouble d’ovulation, il s’agit d’une anovulation (absence d’ovulation) ou bien d’une ovulation irrégulière ou peu fréquente.
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Lorsque les trompes sont partiellement ou totalement obstruées, cela empêche le spermatozoïde de rencontrer l’ovule ce qui rend impossible la fécondation et la grossesse.
L’endométriose peut être exprimée comme le développement hors de l’utérus du tissu qui tapisse la paroi interne de l’utérus (endométriose).
Les anomalies structurales, les infections du col de l’utérus ou bien les troubles liés à la sécrétion (mucus) peuvent être à l’origine de la stérilité.
Facteurs masculins
On estime que 30 à 40 % des troubles de la fertilité sont dus à des anomalies de la fertilité du partenaire masculin. L'âge de l'homme est désormais reconnu comme influant sur la qualité du sperme, tout comme le mode de vie et l'exposition à des produits toxiques.
Les anomalies spermatiques sont les causes les plus fréquentes d’infertilité masculine : l’azoospermie (absence totale de spermatozoïdes), l’oligospermie (faible taux de spermatozoïdes), la tératospermie (anomalies morphologiques affectant la mobilité et la fonctionnalité des spermatozoïdes) et l’athénospermie (motilité réduite des spermatozoïdes).
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Ces anomalies peuvent être dues à des causes mécaniques telles que : une absence des voies spermatiques ; un traumatisme du bassin ou des organes génitaux ; un défaut de descente du testicule dans les bourses (cryptorchidie) ; une anomalie de migration testiculaire ; la dilatation d’une ou de plusieurs veines du cordon spermatique (varicocèle).
Certaines pathologies peuvent être à l’origine de l’infertilité masculine : l’urétrite ; la prostatite ; les infections urinaires à répétition ; une complication des oreillons (orchite ourlienne).
Le syndrome de Klinefelter est l’une des anomalies génétiques les plus fréquemment citées dans les cas d’infertilité.
Des déséquilibres hormonaux, tels qu'un déficit en hormone folliculo-stimulante (FSH) ou en hormone lutéinisante (LH), peuvent affecter la spermatogenèse.
Certains facteurs environnementaux et habitudes de vie peuvent nuire à la fertilité masculine, notamment : l’exposition à des toxines : produits chimiques industriels, pesticides, solvants et métaux lourds. le tabagisme ; la consommation excessive d'alcool et de drogues ; une alimentation déséquilibrée ; la chaleur excessive : l'exposition fréquente à des températures élevées, comme les bains chauds ou les saunas peut affecter la spermatogenèse.
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Certaines maladies peuvent affecter la production de spermatozoïdes : les cancers et leurs traitements (radiothérapie et chimiothérapie) ; la mucoviscidose.
Facteurs liés au couple
Il est essentiel de considérer le mode de vie du couple. Par exemple, si l'homme travaille de nuit et la femme de jour, il peut être difficile d'avoir des rapports au moment propice. L'exposition éventuelle à des produits toxiques dans le cadre professionnel doit également être prise en compte.
Diagnostic de l'Infertilité : Une Démarche Essentielle
En l'absence de grossesse après une période de rapports sexuels réguliers sans contraception, il est crucial de consulter un médecin. Il était classiquement admis qu’il ne fallait pas commencer à s’inquiéter si bébé ne survenait pas après deux ans de rapports sexuels réguliers. En réalité 80 % des grossesses surviennent dans les six premiers mois de désir, aussi toutes les instances médicales conseillent désormais de consulter dès 1 an de rapport sexuels réguliers, sans contraception.
Une exploration plus rapide doit être engagée si la femme a plus de 35 ans, ou en cas de problèmes suspectés chez l’homme ou chez la femme (ex : problème de règles irrégulières ou d’antécédent d’infection génitale).
L’entretien doit occuper la plus grande partie sinon la totalité de la première consultation, l’interrogatoire mérite et nécessite un long moment. Ce premier entretien est à préparer en essayant de retrouver et de noter les contraceptions que vous avez utilisées, la date à laquelle vous les avez arrêtées, le moment où vous avez éventuellement commencé à essayer de cibler l’ovulation pour avoir des rapports, et pour l’un et l’autre essayer de vous souvenir de vos maladies éventuelles et de vos éventuels compte rendus opératoires si vous avez été opérés.
Examens et Analyses
À l’issue de la première consultation, il est habituel de vous demander d’emblée courbe de température, test post-coïtal (encore appelé test de Huhner ou test après rapport), spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérologies, rubéole et toxoplasmose voire cytomégalovirus (si votre profession vous met en contact avec de jeunes enfants), s’ils n’ont pas encore été faits.
L’hystérographie est systématiquement à pratiquer, sauf en cas d’infertilité masculine sévère relevant de la FIV avec micro-injection (ICSI), technique dans laquelle l’état des trompes n’a pas d’importance. L’hystéroscopie a pris progressivement sa place dans le bilan d’une infertilité. Les dosages hormonaux sont désormais à pratiquer systématiquement. L’examen de dernier recours est la cœlioscopie. Chez l’homme, des études plus approfondies du sperme, des dosages hormonaux et l’étude des chromosomes (caryotype) peuvent également être demandés.
Le diagnostic de l'infertilité masculine repose généralement sur plusieurs éléments. Le diagnostic commence par un examen clinique complet avec palpation des organes génitaux externes, et une discussion des antécédents médicaux et sexuels du patient. L'analyse du sperme (spermogramme) est l'un des tests les plus importants pour diagnostiquer l'infertilité masculine. Des tests génétiques peuvent être recommandés si le médecin suspecte une cause génétique de l'infertilité. Des techniques d'imagerie, comme l'échographie scrotale, peuvent être utilisées pour examiner les structures internes des testicules et des voies reproductrices.
Types d'Infertilité
À l’issue de ce bilan, il est possible de savoir si l’infertilité est d’origine féminine (environ 40 à 45 % des cas) ou masculine (30 à 40 %) ou des 2 ou si elle reste inexpliquée (20 % mais ce pourcentage augmente avec l’âge de la femme) et d’adapter le traitement. Chez la femme, il s’agit donc soit de problème d’ovulation (on parle aussi de stérilité hormonale) soit de problème mécanique tubaire ou utérin.
Procréation Médicalement Assistée (PMA) : Options et Limites
L'assistance médicale à la procréation (AMP ou PMA) est proposée aux couples ne parvenant pas à obtenir une grossesse viable, après étude des facteurs d'infertilité ou de stérilité.
Techniques de PMA
L'insémination artificielle : les spermatozoïdes prélevés sont déposés directement à l'intérieur de l'utérus pour permettre la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde. Un traitement hormonal est souvent proposé à la femme avant l'insémination.
La fécondation in vitro (FIV) : la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde a lieu en laboratoire. L'embryon est ensuite déposé dans l'utérus.
La fécondation in vitro s’adresse, dans la législation française, à un couple formé d’un homme et d’une femme, vivants, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans.
Efficacité et Facteurs de Succès
Aujourd’hui, le développement des traitements de procréation médicalement assistée permet de remédier parfois à une situation de stérilité certaine. La prise en charge doit être adaptée au type d’infertilité.
L’âge de la femme est le premier facteur de succès en fécondité spontanée comme après traitement. En fécondation in vitro (FIV), la diminution du taux de grossesse avec l’âge de la femme est aussi évidente.
L’insémination intra-utérine est, à ce jour, la technique d’AMP la moins invasive, contraignante et coûteuse.
Contrairement aux idées reçues, il n’est pas obligatoire d’avoir recours aux IIU avant le recours à la FIV/ICSI. Initialement employée dans des indications tubaires absolues ou relatives, la FIV est aujourd’hui indiquée également en cas d’infertilité inexpliquée, masculine sévère, liée à une endométriose sévère ou après échecs des IIU (35).
Le rapport d’activité de l’agence de biomédecine de 2015 fait état de taux d’accouchement d’environ 20 % par ponction, identiques en FIV et en ICSI.
Induction de l'Ovulation
Il faut rappeler que l’ovaire travaille sous le contrôle de deux petites glandes situées dans le cerveau qui lui envoient deux signaux (hormones) : la FSH qui stimule la croissance du follicule et la LH qui provoque la rupture du follicule, c’est-à-dire l’ovulation.
Les médicaments utilisés pour corriger une ovulation défaillante, encore appelés inducteurs de l’ovulation, agissent soit au niveau du cerveau, plus précisément de l’hypothalamus et de l’hypophyse (c’est le citrate de clomifène), ou directement sur l’ovaire, ce sont les gonadotrophines (FSH et LH).
Ces traitements, encore appelés inducteurs de l’ovulation, ont pour but de restaurer une ovulation normale. Ils doivent être surveillés par des dosages hormonaux et des échographies. Ils sont utilisés si la femme n’ovule pas pour obtenir un follicule.
Chirurgie Tubaire
Lorsque les trompes sont obstruées, la rencontre ovocyte/spermatozoïde qui a normalement lieu dans la trompe ne peut plus se produire. Il n’existe aucun moyen médicamenteux de « déboucher » les trompes ; seule la chirurgie ou plastie tubaire peut être efficace.
Insemination intra-utérine
Le principe de l’insémination intra-utérine est le suivant : monsieur donne son sperme dans un laboratoire autorisé à préparer le sperme ; ce sperme préparé sera ensuite déposé dans la cavité utérine de madame par le gynécologue au moment de l’ovulation, le plus souvent dans un cycle préparé par des inducteurs de l’ovulation.
On peut en effet améliorer la rencontre ovocyte/spermatozoïdes en administrant des inducteurs de l’ovulation à la femme (pour recruter 2 à 3 follicules et non un seul comme en cycle spontané), puis en déclenchant son ovulation (lorsque les follicules sont jugés matures par les dosages hormonaux et l’échographie) par une injection d’hormones qui mime l’effet de la LH et provoque l’ovulation 37 à 40 heures après son administration. L’insémination intra-utérine est alors pratiquée juste avant l’horaire prévu de l’ovulation, ce qui permet aux spermatozoïdes d’être présents dans la trompe, prêts à rencontrer l’ovocyte lorsqu’il est émis par le follicule au moment de l’ovulation.
Fécondation in vitro et micro-injection (ICSI)
La fécondation in vitro s’adresse, dans la législation française, à un couple formé d’un homme et d’une femme, vivants, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans.
Une tentative se déroule en 4 étapes : obtenir des ovocytes matures, préparer le sperme, mettre ces 2 gamètes en contact et enfin déposer le ou les embryons obtenus dans la cavité utérine.
La première étape est la plus compliquée. Il faut stimuler l’ovulation grâce aux médicaments inducteurs de l’ovulation pour obtenir une dizaine de follicules, surveiller la croissance de ces follicules par des dosages hormonaux et des échographies puis déclencher l’ovulation par une injection d’hormones.
Ce traitement impose une vingtaine de jours d’injections sous-cutanées, 3 ou 4 prises de sang pour dosage hormonal et échographies et le jour J a lieu la ponction ovocytaire pour aller re…
Prévention de l'Infertilité
Adopter un mode de vie sain peut améliorer la fertilité : éviter les comportements à risque tels que le tabagisme, l'usage de drogues et la consommation excessive d'alcool ; maintenir un poids santé grâce à une alimentation équilibrée et à l'exercice régulier ; protéger les testicules des blessures et de la chaleur excessive ; réduire l'exposition aux toxines environnementales (pesticides, produits chimiques industriels) ; gérer le stress ; consulter régulièrement un médecin pour des bilans de santé.
Soutien Psychologique
L'infertilité peut être une source de stress émotionnel important. Il est très important de chercher un soutien psychologique pour faire face aux défis émotionnels et améliorer le bien-être général.
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