Découvrez Tout sur les Risques et Complications de la PMA et FIV : Ce Que Vous Devez Savoir !

L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), et notamment la Fécondation In Vitro (FIV), est devenue une procédure courante pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Bien que ces techniques offrent un espoir, il est essentiel de comprendre les risques et complications potentiels associés à ces procédures.

Principes de la FIV

Les techniques de PMA, comme la FIV, sont dites « in vitro » car la fécondation se déroule en dehors du corps de la femme. La procédure implique plusieurs étapes clés :

Stimulation ovarienne : Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé par des échographies et des dosages hormonaux.
Ponction ovarienne : Lorsque les follicules sont matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé. La ponction ovarienne, un geste chirurgical réalisé sous contrôle échographique, permet d’aspirer le liquide folliculaire contenant les ovocytes. Elle est effectuée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés.
Recueil et préparation du sperme : Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
Fécondation in vitro : Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte.
Culture embryonnaire : Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Transfert embryonnaire : Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
Congélation embryonnaire : Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.

Risques et Complications pour la Femme

L’Assistance Médicale à la Procréation expose des femmes en bonne santé aux risques potentiels des traitements de stimulation ovarienne ou des gestes de ponction ovocytaire. Toutes les techniques médicales exposent à des risques ou des complications et les techniques de FIV ou ICSI n’y échappent pas. Ces risques sont rares, leur gravité est le plus souvent modérée voire minime et dépend de la méthode d’AMP proposée.

Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHO)

L'hyperstimulation est la complication la plus fréquente de la FIV et apparaît dans 1 à 14 % des cycles. Elle survient généralement chez des femmes qui ont eu une très forte réponse ovarienne au traitement de stimulation (beaucoup de follicules en échographie et plus de 20 ovocytes à la ponction). Elle est la conséquence de réactions en chaîne suite à l’exposition à l’HCG : le taux d’Estrogènes circulants liés à la croissance de plusieurs follicules est élevé et le déclenchement par HCG induit par lui-même l’hyperstimulation. Elle est plus fréquente en cas de syndrome des ovaires micro-polykystiques car la réponse à la stimulation est plus forte. Une grossesse débutante sur le cycle de stimulation induit également une élévation des β HCG et est responsable de l’hyperstimulation.

Les manifestations peuvent inclure :

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Une augmentation de la taille des ovaires
Une gêne ou des douleurs abdominales
Des nausées et des vomissements
Une diarrhée
Une rétention d’eau et une prise de poids

Dans les cas sévères, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences graves, telles que la formation de caillots sanguins, des difficultés à uriner ou à respirer. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).

La prise en charge va de la simple surveillance à l’hospitalisation. Le traitement est symptomatique et une prévention par HBPM peut être instaurée. La résolution de l’hyperstimulation est spontanée dans les 2 à 3 semaines qui suivent la ponction.

Complications liées à la ponction ovarienne

Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques.

Infection : Une infection peut survenir dans environ 0.2% des ponctions dans les quelques jours qui suivent et se manifeste par des douleurs et parfois de la fièvre. Ce risque est plus fréquent chez les patientes porteuses d’endométriomes ovariens plus à risque d’abcès ovarien ou d’hydrosalpinx. Une antibiothérapie préventive peut être instaurée dans les suites de la ponction. Il peut s’agir d’une infection de l’utérus (endométrite), des trompes (salpingite), plus rarement de pelvipéritonite ou d’abcès de l’ovaire qui nécessite un traitement antibiotique et souvent une cœlioscopie.
Hémorragie : La ponction des ovaires consiste à introduire une aiguille dans un organe très vascularisé. Ceci entraîne toujours une petite hémorragie dans l’abdomen. Si elle est un peu importante, elle peut occasionner des douleurs persistantes durant quelques jours. Il s’agit souvent d’un ballonnement abdominal avec constipation et de douleurs dans les épaules.
Torsion d'ovaire : Lors de la stimulation et après, l’ovaire augmente de volume et peut se tordre autour de son pédicule. La torsion d’ovaire survient surtout après la ponction et particulièrement en cas de grossesse débutante. Elle se traduit par une douleur très brutale et très intense (comme un coup de couteau). La douleur est unilatérale et irradie souvent vers le rein et vers l’aine. Fréquemment, l’ovaire se détord tout seul. Elle se manifeste par une douleur brutale latéralisée très intense, souvent associée à des vomissements. Elle doit être prise en charge en urgence : une cœlioscopie permet la détorsion de l’annexe.

Risques liés aux traitements hormonaux

Thromboembolie : Le traitement de stimulation ovarienne, en faisant augmenter de façon majeure le taux d’œstrogènes, accroît le risque thromboembolique. Le plus souvent il s’agit d’une phlébite, soit des membres inférieurs soit des membres supérieurs. Le membre devient douloureux, augmente de volume. Il est souvent rouge et chaud.
Allergies : Les produits qui donnent le plus d’allergie sont les antagonistes (Cetrotide® et Orgalutran®). Il s’agit d’allergie locale avec une réaction cutanée. Les allergies graves sont rares et pour la plupart imprévisibles.

Autres risques

Fausse couche : Le risque de FCS (fausse couche spontanée) est légèrement augmenté par rapport à la population générale du fait de l’âge moyen plus avancé des patientes et des grossesses multiples. Le risque de fausse couche en Procréation Médicalement Assistée il est légèrement augmenté en raison de l’âge biologique plus élevé des femmes en AMP (par rapport à la population générale des femmes enceintes). Il l’est également du fait des diagnostics de grossesse très précoces. Il est estimé à 15 % des grossesses.
Grossesse extra-utérine (GEU) : La GEU se produit lorsque la grossesse s’implante en dehors de l’utérus. Ce type de grossesse est une des plus compliquées et concerne 1 à 5 % des grossesses obtenues après FIV. Bien que les embryons soient replacés à l’intérieur de la cavité utérine, ils peuvent migrer dans la trompe utérine. Le diagnostic de la GEU est généralement fait par l’échographie réalisée 4 à 6 semaines après le transfert, mais des douleurs abdominales anormales ou des saignements survenant avant cette date doivent vous pousser à consulter. En urgence. Le traitement est habituellement chirurgical (cœlioscopie), mais le traitement médical est possible dans certains cas.
Grossesses multiples : Le taux de grossesse multiple suite à une AMP est en France en 2016 de l’ordre de 15 %. Les politiques visant à diminuer le nombre d’embryons transférés permet de réduire ce risque. Les grossesses multiples sont des grossesses plus « à risque ». Elles peuvent être responsables de complications hypertensives, de prématurité (naissance avant 8 mois dans 50 % des cas) et de faible poids à la naissance (souvent moins de 2500 g). C’est pourquoi, dans la grande majorité de cas, l’équipe médicale conseille le transfert de 1 ou 2 embryons, ce qui permet de limiter fortement le risque de grossesse multiple (20 % de grossesses gémellaires et moins de 1 % de grossesses triples).
Risque anesthésique : Si la ponction est réalisée sous anesthésie générale, le risque anesthésique existe, mais est extrêmement faible. Si la ponction est réalisée sous anesthésie locale, il existe une possibilité de réaction allergique à l’injection de Xylocaïne, et il faut signaler toute réaction anormale que vous auriez pu avoir avec des anesthésies locales (lors des soins dentaires par exemple).
Interruption du processus : Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes, caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons).

Risques et Complications pour l'Enfant

Prématurité : On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Le risque de prématurité Il est statistiquement plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risques personnels : Fumeuses ; Agées de plus de 38 ans ; Présentant une grossesse à risque (grossesse gémellaire, hypertension, prééclampsie). Sur certaines études, il apparaît que l’infertilité féminine (et dans une moindre mesure l’infertilité masculine) pourrait être des facteurs de risque indépendants de prématurité.
Anomalies génétiques : Anomalies chromosomiques : elles peuvent être liées à la technique, mais aussi, et surtout aux anomalies génétiques portées par les gamètes, ovocytes et spermatozoïdes. Les spermatozoïdes peuvent révéler une anomalie parentale préexistante dans 1,4 % des cas. Certaines anomalies apparaissent au moment de la fécondation elle-même (1,6 % des cas). Ceci est surtout à craindre en cas de micro-injection (ICSI), et ce d’autant plus souvent que le sperme est anormal (6 % des hommes ont des anomalies chromosomiques au niveau de leurs spermatozoïdes). Certaines anomalies graves sont une cause d’échec d’implantation des embryons ou de fausses couches. Le dépistage des anomalies chromosomiques telles que la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes en début de grossesse, que la grossesse ait été obtenue naturellement ou par PMA, et, quel que soit l’âge de la femme. Le dépistage échographique est également systématique. Si une anomalie était détectée, une prise en charge en service de diagnostic anténatal serait proposée, comme pour les grossesses survenues sans PMA. Anomalies génétiques : certaines anomalies des gènes portées par les parents risquent d’être transmises à l’enfant (comme la mucoviscidose ou certaines stérilités d’origine génétique). Ce risque d’anomalies justifie des investigations avec éventuellement caryotypes parentaux ou dépistage d’anomalie génétique lorsqu’il est techniquement possible. Dans certains cas, un diagnostic par amniocentèse peut s’avérer nécessaire. Pour aborder ces situations particulières, nous demandons un conseil génétique. La transmission génétique d’une infertilité paternelle existe, surtout lorsque le déficit spermatique est sévère et lié à une mutation du chromosome Y. Ce risque de transmission peut être évalué au cours d’une consultation de génétique.
Malformations : Les malformations congénitales ne semblent pas directement imputables à la technique de PMA (FIV ou ICSI). L’origine des malformations est la plupart du temps imputable à des facteurs génétiques héréditaires ou maternels. Apres FIV classique, il n’y a pas plus de risque de malformations. En ICSI, on retrouve une augmentation de l’incidence de malformations congénitales essentiellement dans les indications de prélèvement chirurgical des spermatozoïdes. Le fait de manipuler les gamètes et les embryons in vitro entraine un stress cellulaire et des modifications épigénétiques sur l’ADN. À ce jour, ce phénomène n’a été corrélé à aucun sur-risque. Plusieurs études sur le risque de cancer chez les enfants conçus avec AMP affichent des résultats plutôt rassurants. Les experts étudient néanmoins de près l’incidence des maladies épigénétiques chez les enfants issus d’AMP, comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui d’Angelman qui se manifeste entre autres par un déficit mental. Plus de cinq millions d’enfants ont vu le jour grâce à une FIV ou une ICSI. Les données épidémiologiques sur la santé et le développement de ces enfants sont toutes rassurantes. Jusqu’à ce jour, le nombre de malformations congénitales observées chez les enfants issus d’une FIV ou d’une ICSI est légèrement supérieur (5,3 %) à celui observé dans la population générale (4%).

Risques à Long Terme

Plus de 25 000 bébés par an en France, soit 3,1 % des naissances, sont issus des techniques d’AMP. Il y a aujourd’hui plus de 30 ans de recul ; les études internationales sont rassurantes et ne montrent pas d’augmentation du risque de cancer gynécologique après traitement pour FIV. Les femmes nullipares, avec ou sans traitements d’AMP sont plus à risque de développer des tumeurs ovariennes et des cancers de l’endomètre. Plusieurs études se sont penchées sur l’impact des traitements hormonaux utilisés en FIV sur le risque de cancer du sein, de l’utérus et des ovaires. Des chercheurs de l’Institut du cancer des Pays-Bas ont comparé l’incidence des cancers du sein chez des patientes de la cohorte OMEGA et la population néerlandaise. Alexandra van den Belt-Dusebout et ses collègues ont dénombré 839 cas de cancers du sein invasifs et 109 cas de cancers du sein in situ. Le risque de cancer du sein diminuait lorsque le nombre de cycle de traitement pour la FIV augmentait, notent les chercheurs. Pour sept cycles de stimulation ovarienne, le risque de cancer du sein était de 45% inférieur au risque des femmes n’ayant suivi qu’un ou deux cycles de traitement.

Que Faire en Cas de Problème ?

Vous aurez peut-être à faire face à des difficultés inattendues ou à des symptômes qui vous paraissent anormaux. Il est important de contacter votre médecin si vous ressentez des symptômes anormaux au cours du traitement, après la ponction ou le transfert d’embryons. La gestion des déclarations par l’Agence de la biomédecine est notamment basée sur le niveau de gravité des effets indésirables rapportés.

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PMA FIV : Risques et Complications