Avant d'entamer un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de modèle unique. Chaque projet de grossesse est unique, et il est inutile de se comparer à d'autres couples. Cet article vise à éclairer les différentes étapes et aspects de la PMA, en mettant l'accent sur le rôle crucial des hormones sexuelles dans ce processus.
Infertilité : Quand Consulter ?
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'infertilité se définit comme « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il est donc recommandé de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. La présence des deux membres du couple est indispensable lors de cette consultation.
La Première Consultation : Un Entretien Essentiel
Au cours de cette première consultation, le gynécologue réalise un entretien approfondi avec le couple concernant leur désir d'enfant. Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun sont abordés. Cet entretien est suivi d'un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires chez la femme et chez l'homme.
Examens Complémentaires : Identifier les Causes de l'Infertilité
Ces examens complémentaires sont cruciaux pour identifier les causes potentielles de l'infertilité. Chez la femme, un examen sanguin permet d'analyser le fonctionnement du système endocrinien, car des anomalies de la sécrétion hormonale peuvent altérer la fonction de reproduction féminine. L'examen sanguin permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation. Une hystérosalpingographie, un examen radiographique utilisant un produit de contraste, permet d'analyser l'utérus et les trompes.
Chez l'homme, le spermogramme est essentiel pour mettre en évidence une infertilité d'origine masculine. Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes. Un spermoculture peut également être prescrit pour rechercher la présence d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme, qui peuvent être à l'origine d'une infertilité masculine.
Lire aussi: Chute de cheveux après accouchement
Diagnostic et Orientation vers la PMA
La consultation chez le gynécologue a lieu lorsque les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients, permettant de déterminer les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n'ayant été mise en évidence lors du test de fertilité.
Une fois l'infertilité diagnostiquée et les causes connues, le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
Le Parcours PMA : Étapes et Techniques
Le parcours PMA est un processus complexe et individualisé, comprenant plusieurs étapes clés.
La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Avant de débuter le traitement, une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) a lieu en l'absence des patients. Elle réunit l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l'occasion de remplir le dossier administratif (pièces d'identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C'est également lors de cette réunion que sont signés les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple. Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d'un entretien au cours duquel l'équipe médicale présente précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
La Stimulation Ovarienne : Une Étape Cruciale
La stimulation ovarienne est une étape cruciale du parcours PMA. Elle débute généralement entre le premier et le troisième jour des règles. L'objectif de cette consultation est d'obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA, car les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase.
Lire aussi: Post-partum et hormones
La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines, mais il n'y a pas de durée précise, car cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures, par le gynécologue. L'échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire, chacun renfermant un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s'assurer que l'ovulation n'a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue.
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d'hormones sont jugés optimaux, l'ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l'équipe médicale, et il est très important de la respecter. En effet, l'ovulation aura lieu 36 à 40 heures suivant l'injection. L'insémination des spermatozoïdes (dans le cas d'un protocole d'insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d'un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l'insémination intra-utérine est le traitement de première intention en PMA, représentant 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d'un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing. L'insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde.
Le jour de l'insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l'insémination artificielle. L'insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur aura lieu dans le cas d'une infertilité d'origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes). Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Malgré sa popularité, l'insémination intra-utérine n'est pas la technique la plus efficace, avec un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d'insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Lire aussi: Identifier vos jours les plus fertiles
La Fécondation In Vitro (FIV) et la FIV-ICSI
Contrairement à l'insémination intra-utérine, la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde a lieu en dehors du corps de la femme lors d'une fécondation in vitro (FIV) ou d'une FIV-ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde). La réussite de ces protocoles repose essentiellement sur l'efficacité de la stimulation ovarienne.
Dans le cadre d'une FIV ou d'une FIV-ICSI, l'ovulation n'est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baignent les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l'analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d'ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l'échographie.
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. La principale différence entre la FIV et la FIV-ICSI réside dans la méthode de fécondation. Lors d'une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte, permettant une fécondation spontanée. Lors d'une FIV-ICSI, un seul spermatozoïde est directement injecté dans l'ovocyte à l'aide d'une micropipette.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d'eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l'insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance. Ces deux protocoles permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'une infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Le Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n'est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d'implantation. L'un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d'embryon frais. Les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C). Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l'eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Le transfert d'embryons congelés est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais. En effet, le TEC permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente. Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d'œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l'épaisseur de l'endomètre. Le transfert d'embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais.
Que ce soit un transfert d'embryon frais ou un transfert d'embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l'implantation, l'embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d'un millimètre. Les secousses n'ont donc aucun impact sur lui.
Le Post-Traitement : Soutien et Suivi
Suite à l'insémination intra-utérine ou au transfert d'embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d'optimiser la phase lutéale et donc d'améliorer la qualité de l'endomètre.
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l'insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d'embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n'aurez que très peu de contact avec l'équipe médicale.
Le Test de Grossesse et le Suivi
Si l'implantation d'un blastocyste a eu lieu dans l'endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse.
Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d'exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l'équipe médicale.
Le Rôle des Hormones Sexuelles dans la Reproduction
Les hormones sexuelles jouent un rôle fondamental dans la reproduction, tant chez l'homme que chez la femme.
Chez l'Homme
L'activité des testicules est contrôlée par le complexe hypothalamo-hypophysaire. L'hypothalamus produit une neurohormone appelée GnRH qui stimule la production de deux hormones par l'hypophyse : la LH et la FSH.
- LH (hormone lutéinisante): stimule la production de testostérone par les cellules de Leydig dans les testicules.
- FSH (hormone folliculo-stimulante): stimule la production de spermatozoïdes dans les tubes séminifères des testicules.
La testostérone exerce un rétrocontrôle négatif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire, régulant ainsi sa propre production.
Chez la Femme
Le fonctionnement cyclique des ovaires est également sous le contrôle du complexe hypothalamo-hypophysaire. La neurohormone GnRH, produite par l'hypothalamus, stimule l'hypophyse, qui produit à son tour la LH et la FSH.
- FSH: stimule la croissance des follicules ovariens lors de la phase folliculaire. Les follicules produisent alors des œstrogènes.
- Œstrogènes: exercent un rétrocontrôle négatif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire. Juste avant l'ovulation, leur concentration sanguine dépasse un seuil, inversant le rétrocontrôle et déclenchant un pic de LH.
- LH: le pic de LH déclenche l'ovulation en fin de phase folliculaire. Après l'ovulation, le follicule se transforme en corps jaune, qui produit de la progestérone.
- Progestérone: prépare l'utérus à l'implantation de l'embryon et maintient la grossesse.
Hormones et Puberté
L’augmentation de la concentration des gonadostimulines entraîne le développement des organes génitaux qui se mettent à fonctionner (1eres règles chez la fille et 1ères éjaculations chez le garçon). Les gonadostimulines sont des hormones cérébrales qui, une fois libérées et transportées dans le sang, vont agir sur un organe cible (ovaire ou testicules). Sous l’influence de ces hormones, les organes génitaux se développent et fabriquent à leur tour d’autres hormones, la testostérone chez les garçons et les œstrogènes chez les filles. Leur libération dans le sang entraîne le développement d'autres organes (os, seins, muscles, etc.), responsable de l’apparition et le développement des caractères sexuels secondaires (développement de la musculature, augmentation de la poitrine, etc.).
Contraception Hormonale
La connaissance précise des hormones intervenant dans le fonctionnement des appareils reproducteurs a permis de mettre au point des molécules de synthèse agissant comme des leurres pour l'organisme, notamment dans le domaine de la contraception hormonale.
- Contraception hormonale féminine: la pilule régulière contient des hormones exogènes qui leurrent le système hypothalamo-hypophysaire et mettent les ovaires au repos, empêchant l'ovulation. La contraception d'urgence, ou « pilule du lendemain », renferme également des hormones exogènes qui agissent pour empêcher l'ovulation ou la remontée des spermatozoïdes.
- Contraception hormonale masculine: encore à l'état de recherche, elle se base sur l'utilisation de molécules exogènes proches de la testostérone qui leurrent le système hypothalamo-hypophysaire.
tags: #pma #et #hormones #sexuelles #cours