Découvrez Tout sur la PMA et la Grossesse : Le Guide Ultime pour Réaliser Votre Rêve de Parent

La procréation médicalement assistée (PMA), également connue sous le nom d'assistance médicale à la procréation (AMP), offre une solution aux personnes confrontées à des difficultés pour concevoir un enfant naturellement. Elle englobe un ensemble de techniques visant à aider les couples hétérosexuels infertiles, les couples lesbiens et les femmes seules à réaliser leur désir de parentalité. En France, trois techniques de PMA sont autorisées : la fécondation in vitro (FIV), l'insémination artificielle et l'accueil d'embryon. Cet article explore en détail le déroulement de la PMA et son impact sur la grossesse.

PMA et AMP : Quelle Différence ?

Il est important de noter qu'il n'y a aucune différence entre PMA et AMP. Ces deux termes désignent la même chose : un ensemble de techniques médicales visant à aider à la conception.

Les Techniques de PMA en France

1. La Fécondation In Vitro (FIV)

La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus couramment utilisée en France, représentant 63 % des PMA en 2015. Elle consiste à féconder un ovule avec un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon résultant dans l'utérus de la femme. Il existe deux principales techniques de FIV :

La FIV Classique

Les étapes de la FIV classique sont les suivantes :

Stimulation hormonale : La femme reçoit une stimulation hormonale pour déclencher l'ovulation de plusieurs ovocytes. Le but est d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules.
Prélèvement des ovocytes : Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale. Le recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique.
Recueil du sperme : Le médecin récupère le sperme de l'homme ou d'un donneur (l'homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d'absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
Fécondation in vitro : Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte où il y a un ovocyte. La fécondation se fait spontanément par l'un des spermatozoïdes.
Transfert embryonnaire : Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l'utérus par voie vaginale. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple.

La FIV avec Micro-Injection (FIV ICSI)

La FIV avec micro-injection, également appelée FIV ICSI (pour « injection intracytoplasmique de spermatozoïdes »), est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine. Les étapes sont similaires à celles de la FIV classique, mais avec une étape supplémentaire :

Injection du spermatozoïde : Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux. Le biologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovule grâce à une pipette.

Les embryons qui ne sont pas transférés dans l'utérus sont congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d'en faire don à un couple anonyme (accueil d'embryon) ou de les détruire.

2. L'Insémination Artificielle (IIU)

L'insémination artificielle est la technique la plus simple de PMA. Il s'agit de :

Stimulation ovarienne (pas systématiquement) : l'ovulation de la femme avec des injections pour produire plusieurs ovocytes. La stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing.
Recueil du sperme : recueillir le sperme du conjoint ou d'un donneur. Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Le sperme est alors préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes).
Injection des spermatozoïdes : injecter les spermatozoïdes dans l'utérus au moment précis de l'ovulation. L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes.

La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme. L’insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015.

3. L'Accueil d'Embryon

Quand les deux personnes d'un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d'un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d'embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d'un accueil d'embryon.

Le Don de Gamètes

Le don de gamètes désigne le don d'ovocytes et de spermatozoïdes. Ce don est anonyme et gratuit, après consentement de la donneuse ou du donneur. Le don de gamètes bénéficie aux couples infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules dans le cadre de la PMA.

Les Modalités d'Accès à la PMA

Qui Peut Bénéficier d'une PMA ?

La PMA s'adresse aux :

couples hétérosexuels infertiles ;
couples lesbiens ;
femmes seules cisgenres.

Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d'une PMA, qu'elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s'il est seul ou en couple avec un homme, même s'il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu'à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l'homme.

Où se Déroule la PMA ?

La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent :

un obstétricien pour les prélèvements d'ovocytes ;
un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes ;
un médecin biologiste ;
un psychiatre ou un psychologue et un assistant social.

Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.

Déroulement Type d'un Parcours de PMA

Avant de débuter une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), il est important de garder à l’esprit qu’il n’existe pas de parcours type. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple.

Consultation initiale : Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme.
Bilan de fertilité : Au cours de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux.
- Chez la femme :
  - Bilan hormonal : Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
  - Échographie pelvienne : Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
  - Hystérosalpingographie : Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
- Chez l’homme :
  - Spermogramme : Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
  - Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
  - Spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Réunion de concertation pluridisciplinaire : Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions.
Réunion administrative et signature des consentements : Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.
Consultation de stimulation ovarienne : Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Cette consultation peut avoir lieu directement après les entretiens auprès de la sage-femme et du biologiste.

Stimulation Ovarienne (Dans le cadre d'une IIU ou d'une FIV)

Objectif : La stimulation ovarienne vise à encourager la croissance et la maturation de plusieurs follicules, contenant les ovocytes, nécessaires pour augmenter les chances de fécondation. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation.
Traitement hormonal : Le traitement de stimulation ovarienne est un traitement hormonal qui peut se faire par voie orale ou par auto-injections. Le traitement le plus approprié vous sera prescrit par votre gynécologue selon votre profil ovulatoire. Dans le cadre d’une insémination intra-utérine, le traitement est généralement moins dosé que pour une FIV.
Durée : Le traitement débute généralement au 2e ou 3e jour et dure environ 8 à 14 jours. La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones.
Suivi médical : Pendant cette période, vous serez suivie de près par votre gynécologue et votre biologiste. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
Déclenchement de l’ovulation : Une fois que les ovocytes ont atteint une taille suffisante (environ 16 à 18 mm), le gynécologue décide de déclencher l’ovulation (injection de l’hormone Chorionique Gonadotrope, ou « bêta-hCG »). Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I.
Insémination ou ponction ovocytaire : L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.

Insémination Intra-Utérine (IIU) :

Préparation du sperme : Si le sperme provient du conjoint, le recueil est effectué en laboratoire le jour de l’insémination afin d’être préparé afin de ne conserver que les spermatozoïdes mobiles. Si l’insémination a lieu avec le sperme d’un donneur, l’échantillon déjà préparé est décongelé le jour même de l’insémination.
Procédure d’insémination : La procédure d’insémination se fait en position gynécologique : le médecin insère la canule chargée de sperme dans le vagin pour aller déposer délicatement les spermatozoïdes dans la cavité utérine. Sachez que ce n’est pas douloureux… c’est assez similaire à un examen gynécologique classique.
Repos post-insémination : Après l’insémination, vous vous reposez pendant 15 à 30 minutes, puis reprenez le cours de votre journée comme si rien ne s’était passé (ou presque !).
Test de grossesse : Deux semaines après l’insémination, c’est le jour du test de grossesse ! Cela peut se faire par test urinaire, mais sa fiabilité étant moindre, l’analyse sanguine (hormone bêta-hCG) sera incontournable.

Fécondation In Vitro (FIV) :

Ponction ovocytaire : La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés.
Fécondation in vitro : Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Si la technique de la FIV est associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est injecté dans l’ovocyte.
Culture embryonnaire : Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Transfert embryonnaire : Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
Congélation des embryons surnuméraires : Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.

Transfert d'Embryons Congelés (TEC) :

Préparation de l'endomètre : Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert.
Décongélation des embryons : Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation.
Transfert embryonnaire : Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
Suivi post-transfert : Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.

Test de grossesse : Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse.
Première échographie : Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.

La Grossesse Après une PMA

Félicitations, vous êtes enceinte ! Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées. Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale. L’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.

Suivi de Grossesse

Il est important de communiquer à votre médecin traitant la technique de conception par assistance médicale à la procréation.

Risques et Effets Indésirables

Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.

Hyperstimulation ovarienne : Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Saignements : De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse.

Facteurs Influant sur le Taux de Réussite de la PMA

On estime le taux de réussite de PMA entre 10 et 22 %. Plusieurs facteurs peuvent influencer les chances de succès de la PMA, notamment :

L'âge de la femme : Une femme âgée de 22 à 29 ans a 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. À 35 ans, la probabilité de grossesse n'est plus que de 15 %.
La cause de l'infertilité
La technique de PMA utilisée
La qualité des ovocytes et des spermatozoïdes
L'état de santé général des partenaires
Le nombre d'embryons transférés

Aspects Légaux et Prise en Charge

L'AMP vise à répondre à un projet parental. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial. La gestation pour autrui (GPA) est interdite.

Conditions d'Âge

Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire.
Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.

Consentement et Délais de Réflexion

Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.

Prise en Charge Financière

Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :

6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse.

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La Procréation Médicalement Assistée (PMA) et la Grossesse : Un Guide Complet