La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est une affection neurologique qui affecte le bras du nouveau-né, généralement à la suite d'un accouchement difficile. Cette condition, qui touche environ un nouveau-né sur 2 000, est causée par une lésion des nerfs du plexus brachial lors de l'accouchement. Il est essentiel de comprendre les causes, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles pour assurer une prise en charge rapide et efficace.
Comprendre le plexus brachial
D'un point de vue anatomique, le plexus brachial est un réseau complexe de nerfs qui émerge de la moelle épinière. Plus précisément, il est formé par l'ensemble des racines nerveuses qui sortent de la moelle épinière au niveau de la colonne vertébrale cervicale (de C5 à C8) et du premier nerf thoracique (T1). Ces racines se rejoignent pour former trois troncs principaux : supérieur, moyen et inférieur. Ces troncs se divisent ensuite en divisions antérieures et postérieures, avant de former trois faisceaux nerveux.
Le rôle du plexus brachial est essentiel : il permet la contraction musculaire, la flexion du coude, l'extension du poignet et contrôle également la sensibilité cutanée. Les nerfs principaux issus du plexus brachial sont le nerf musculo-cutané, le nerf médian, le nerf ulnaire, le nerf radial et le nerf axillaire. Ces nerfs cheminent à travers le rachis cervical, la clavicule, l’humérus et les muscles thoraciques pour atteindre les muscles et la peau du bras, de l’avant-bras et de la main. Chacun d’eux innerve un territoire précis du membre supérieur et joue un rôle dans la motricité fine et dans la sensibilité. Le nerf musculo-cutané permet notamment la flexion du coude, le nerf radial assure l'extension du coude et de la main, tandis que le nerf médian intervient dans la flexion du poignet et de certains doigts.
Causes de la paralysie obstétricale du plexus brachial
La paralysie obstétricale du plexus brachial est la conséquence d’un traumatisme par étirement des racines nerveuses à leur origine, consécutif à une traction excessive lors de l’accouchement. Chez les nouveau-nés, la paralysie du plexus brachial peut être causée par une dystocie des épaules (épaule bloquée à la naissance), un poids élevé du nouveau-né (plus de 4 kg), l’usage d’instruments comme les forceps ou les ventouses, ou encore par des manœuvres excessives lors d’un accouchement prolongé ou compliqué.
Les lésions nerveuses peuvent être classées en trois types principaux :
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- Étirés : les fibres nerveuses sont cassées mais la gaine est conservée.
- Rompues : les fibres nerveuses et la gaine sont sectionnées.
- Arrachées : le bulbe, départ des fibres et de la gaine, est arraché de la moelle épinière.
En Europe, l’incidence de ce genre d’accident est d’un cas sur mille. En Afrique, elle est de cinq à sept cas pour mille naissances.
Diagnostic de la POPB
Le diagnostic d’une paralysie obstétricale du plexus brachial est généralement facile, car le nourrisson dispose d’un membre inerte, en rotation interne. L’observation des symptômes à la naissance constitue la base du diagnostic. En examinant le nouveau-né, le pédiatre constate un bras inerte, sans mouvement et tourné vers l’intérieur.
Pour affiner le diagnostic et évaluer la gravité de la lésion, des examens complémentaires peuvent être réalisés :
- Examen clinique neurologique minutieux : Le médecin doit rechercher les déficits moteurs, sensitifs et vérifier les réflexes.
- Électromyographie et études de conduction nerveuse : Ces examens permettent d’évaluer le fonctionnement des nerfs et des muscles, afin de localiser précisément la lésion.
- IRM : L’IRM est fondamentale pour évaluer l’intégrité du plexus brachial. La visualisation fine des structures nerveuses et osseuses oriente le chirurgien vers la meilleure approche thérapeutique, qu’elle soit médicale ou chirurgicale.
Prise en charge et traitements
La prise en charge d’une paralysie obstétricale du plexus brachial est primordiale dès que les premiers symptômes apparaissent. L’enfant doit être suivi dès les premières semaines suite à l’accouchement. Le traitement dépend de la nature et de la gravité de la lésion.
Kinésithérapie
Dans tous les cas, la prise en charge kinésithérapique doit être la plus précoce possible. Elle a pour buts de surveiller la récupération nerveuse et surtout de préserver la mobilité articulaire pour permettre l’action complète des muscles qui vont récupérer. Les stimulations musculaires : stimulation des muscles du membre supérieur automatique ou par réflexe (caresses, grattage…). La kinésithérapie fait partie des traitements indiqués pour corriger cette pathologie. Entre les séances, ce travail moteur est complété par une immobilisation du bras du bébé, grâce à des bandes élastiques. En général, il faut compter 6 mois de rééducation. Le bandage du bras ou la pose d’une attelle, complétés par des séances de kinésithérapie, font partie des premiers traitements à mettre en place.
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Chirurgie
L’absence de récupération à 3 mois témoigne d’une rupture ou d’un arrachement. Dès lors, la chirurgie peut être indiquée. L’intervention consiste en une exploration et greffe nerveuse permettant d’associer une réparation du plexus brachial lorsque les racines sont rompues, à une neurolyse pour les racines voisines. La chirurgie peut également être envisagée pour les lésions plus sévères.
Autres traitements
Le repos et le temps sont parfois les seuls recours thérapeutiques. Pour les lésions partielles ou réversibles, une prise en charge conservatrice est habituellement instaurée. Les professionnels de santé privilégient la rééducation fonctionnelle, la physiothérapie, la gestion de la douleur par médicaments anti-inflammatoires et les infiltrations. En cas de névralgie brachiale aiguë ou d’autres troubles du plexus attribués à une cause auto-immune, le médecin peut éventuellement prescrire des corticoïdes. Si les troubles du plexus brachial sont dus à la proximité d’un cancer, comme un cancer du sein, le traitement vise à soulager la compression nerveuse et à préserver la fonction des membres. Selon la nature de la tumeur, une radiothérapie, une chimiothérapie ou une combinaison des deux peut être indiquée.
Pronostic
Dans 80% des cas, une récupération spontanée est obtenue vers l’âge de 3 mois. Tout d'abord, le diagnostic repose sur un examen clinique neurologique minutieux. Le médecin doit rechercher les déficits moteurs, sensitifs et vérifier les réflexes. Si on ne constate aucune amélioration passé ce délai, cela signifie que la lésion nerveuse est importante (rupture ou arrachement). Dans quatre-vingts pour cent des cas, le nourrisson récupère l’usage de son membre ou de sa main.
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