Le placenta prævia est une complication de la grossesse qui se produit lorsque le placenta s'implante dans la partie inférieure de l'utérus et recouvre partiellement ou totalement le col de l'utérus. Cette condition peut entraîner des saignements importants pendant la grossesse et l'accouchement, et nécessite une prise en charge médicale attentive.
Définition du Placenta Praevia
On qualifie de « prævia » un placenta inséré trop bas et recouvrant partiellement ou totalement le col de l’utérus. Le placenta prævia correspond à un placenta inséré sur une partie basse de l’utérus que l’on appelle segment inférieur. Cette insertion anormale peut bloquer le col de l'utérus, empêchant ainsi le bébé de passer lors de l'accouchement.
Selon la définition française, le placenta prævia est un placenta inséré sur le segment inférieur de l'utérus, à moins de 5 cm de l'orifice interne du col utérin.
Types de Placenta Praevia
Il existe différents types de placenta prævia, classés en fonction du degré de recouvrement du col de l'utérus :
- Placenta latéral: Le bord inférieur du placenta est situé à proximité de l'orifice interne du col, mais ne le recouvre pas.
- Placenta marginal: Le placenta atteint le bord de l'orifice interne du col, sans le recouvrir.
- Placenta recouvrant partiel: Le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col.
- Placenta recouvrant total: Le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col.
Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes du placenta prævia ne sont pas toujours connues, mais plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
Lire aussi: Réalités médicales concernant le placenta après l'accouchement
- Antécédents de césarienne: La présence d'un ou plusieurs antécédents de césarienne est le principal facteur de risque d'insertion prævia du placenta. Une cicatrice utérine due à une césarienne, un curetage ou une autre chirurgie utérine peut favoriser une insertion placentaire basse.
- Âge maternel avancé: Les femmes de plus de 35 ans sont plus susceptibles de développer un placenta prævia.
- Grossesses multiples: Les grossesses gémellaires ou multiples augmentent le risque de placenta prævia.
- Tabagisme: Le tabagisme est associé à un risque accru de placenta prævia.
- Forme de l'utérus: Une forme anormale de l'utérus ou la présence de fibromes peuvent empêcher une implantation plus haute du placenta.
- Antécédents de placenta prævia: Les femmes ayant déjà eu un placenta prævia ont un risque plus élevé de récidive.
- Curetage: Le fait d’avoir subi un curetage peut conduire à une insertion placentaire basse.
Diagnostic
Le placenta prævia est généralement diagnostiqué lors d'une échographie de routine au deuxième trimestre de la grossesse. L'échographie permet de localiser le placenta et de préciser sa situation par rapport au col de l'utérus. L'échographie réalisée par voie vaginale permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne.
Signes Cliniques
Le principal symptôme du placenta prævia est la présence de saignements vaginaux indolores au cours de la deuxième moitié de la grossesse. Ces saignements peuvent être légers ou abondants, et peuvent survenir spontanément ou après un effort physique ou un rapport sexuel. Dans certains cas, le placenta prævia peut être asymptomatique et découvert uniquement lors d'une échographie de routine. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin.
Examen Clinique
L'examen clinique peut révéler un utérus souple à la palpation abdominale. La tension artérielle et le pouls de la mère peuvent être normaux ou dépendre de l'importance des saignements. Un toucher vaginal doit être effectué avec une extrême prudence, car il peut provoquer des saignements importants. Il peut parfois permettre de sentir le matelas placentaire entre les doigts et la présentation fœtale, et d'apprécier une éventuelle dilatation du col.
Complications Possibles
Le placenta prævia peut entraîner plusieurs complications, tant pour la mère que pour le bébé :
- Hémorragie: Le risque hémorragique est la complication la plus fréquente et la plus grave du placenta prævia. Les saignements peuvent survenir avant l'accouchement, pendant le travail ou après l'accouchement (hémorragie du post-partum). L'évaluation du risque hémorragique repose sur plusieurs critères, notamment la distance entre le bord inférieur du placenta et l'orifice interne du col, la présence d'antécédents d'hémorragie génitale, la longueur cervicale et la présence de contractions utérines.
- Accrétion placentaire: Le placenta prævia, en particulier lorsqu'il est associé à un antécédent de césarienne, augmente le risque d'accrétion placentaire, une condition dans laquelle le placenta s'implante profondément dans le muscle utérin. L'accrétion placentaire peut entraîner des hémorragies importantes et nécessiter une hystérectomie (ablation de l'utérus).
- Prématurité: Les saignements provoqués par le placenta prævia peuvent nécessiter un accouchement prématuré, augmentant ainsi le risque de complications liées à la prématurité pour le bébé.
- Souffrance fœtale: Dans certains cas, le placenta prævia peut entraîner une souffrance fœtale aiguë, nécessitant une extraction fœtale en urgence par césarienne.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge du placenta prævia dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge gestationnel, l'importance des saignements, le type de placenta prævia et l'état de santé de la mère et du bébé.
Lire aussi: Déclenchement de l'accouchement et décollement
Conduite à Tenir en Cas de Saignements
En cas de saignements, il est essentiel de se rendre d'urgence à la maternité pour une évaluation et une prise en charge appropriées. La future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes.
Traitement Conservateur
Lorsque le placenta prævia est diagnostiqué avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et que les saignements sont peu abondants, une prise en charge expectative est privilégiée. Ce traitement conservateur associe :
- Hospitalisation: La patiente est hospitalisée pour surveillance continue de ses saignements et de l'état du bébé.
- Repos: Un repos strict est recommandé, avec une limitation de l'activité physique. « Cette anomalie conduit souvent à prescrire un arrêt de travail très précoce et un repos strict, afin d’éviter toute contraction », indique le soignant. Une période de repos est donc vivement conseillée pour la future maman, ainsi qu’un arrêt des rapports sexuels et des activités physiques intenses.
- Tocolyse: Des médicaments tocolytiques peuvent être administrés pour inhiber les contractions utérines.
- Corticothérapie: Une corticothérapie est administrée pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, en préparation d'un éventuel accouchement prématuré avant 34 semaines d'aménorrhée.
Accouchement
La voie d'accouchement dépend du type de placenta prævia et de la stabilité de la patiente.
- Césarienne: En cas de placenta prævia recouvrant, l'accouchement doit se faire par césarienne. La césarienne est également indiquée en cas de saignements importants ou de souffrance fœtale. En cas de SFA, l’extraction fœtale s’impose le plus souvent par césarienne.
- Accouchement par voie vaginale: En cas de placenta prævia non recouvrant cliniquement stable dont le bord inférieur est situé à plus de 2 cm de l'orifice interne du col, l'accouchement par voie vaginale est à privilégier. Une tentative d'accouchement par voie vaginale en cas de placenta prævia non recouvrant est tout à fait possible lorsque ce dernier se situe à moins de 2 cm de l'orifice cervical interne (en sachant que le taux d'échec est plus élevé en dessous de 1 cm), et ce quelle que soit la longueur du col tant que l'état clinique maternel et fœtal le permet.
Précautions Supplémentaires
Pendant la grossesse, il est important de prendre certaines précautions pour minimiser le risque de saignements :
- Éviter les rapports sexuels.
- Éviter les efforts physiques intenses.
- Surveiller attentivement les saignements et consulter immédiatement en cas de saignements importants.
Lire aussi: Prise en charge de l'accreta placentaire
tags: #placenta #praevia #definition