Les saignements vaginaux pendant la grossesse suscitent toujours une grande inquiétude. Bien que de légers saignements puissent être bénins, ils peuvent également signaler des complications ou des urgences médicales. Cet article explore les causes possibles de la résorption du placenta praevia, une condition où le placenta est inséré trop près du col de l'utérus, voire le recouvre.
Saignements Vaginaux Pendant la Grossesse : Un Aperçu
Les saignements sont fréquents au début de la grossesse, affectant environ une grossesse sur quatre. L'implantation de l'embryon dans l'utérus, environ dix jours après la fécondation, peut provoquer des saignements précoces, souvent plus légers et plus courts que les règles. Des lésions du col de l'utérus ou du vagin, par exemple après des rapports sexuels ou un toucher vaginal, peuvent également être à l'origine de saignements.
Hématome Décidual
L'hématome décidual survient lorsqu'une partie du bord du placenta se décolle de l'utérus, entraînant un saignement entre le placenta et l'utérus. Dans la plupart des cas, l'évolution est favorable avec du repos.
Insertion Basse du Placenta
On parle d'insertion basse du placenta lorsque celui-ci est situé trop près du col de l'utérus. La future mère doit alors rester couchée le plus possible afin de limiter les saignements.
Fausse Couche Partielle
Une fausse couche partielle est possible dans les grossesses gémellaires, les saignements étant dus à la perte de l'un des embryons.
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Môle Hydatiforme
La môle hydatiforme, rare en France mais plus fréquente en Asie, est une grossesse sans embryon où les cellules du placenta forment une tumeur. Les symptômes de grossesse sont exacerbés et l'utérus est trop volumineux. Les saignements vaginaux sont rouges ou noirâtres et augmentent au fur et à mesure de la grossesse.
Grossesse Extra-Utérine
Dans environ 1 % des grossesses, l'œuf se développe en dehors de l'utérus, généralement dans les trompes de Fallope. Une grossesse extra-utérine ne peut pas arriver à terme et met la vie de la mère en danger. Elle nécessite une surveillance rapprochée et une interruption en l'absence de fausse couche spontanée.
Arrêt de Développement du Fœtus
Si le développement du fœtus s'arrête, des saignements rouges apparaissent, liés à l'expulsion du fœtus et du placenta. Ils peuvent durer plusieurs semaines et être accompagnés de contractions douloureuses.
Diagnostic des Saignements
Le diagnostic de la cause des saignements repose sur leur durée, leur couleur, leur abondance, la présence de caillots, et toute douleur associée, perte de liquide ou fièvre. Une échographie est réalisée pour localiser le fœtus et vérifier sa vitalité.
Placenta Praevia : Une Complication Grave de la Grossesse
En fin de grossesse, l'apparition d'une hémorragie est une urgence médicale absolue. Les deux causes principales sont l'hématome rétroplacentaire et le placenta praevia. Le placenta praevia se produit lorsque le placenta est trop près du col de l'utérus, voire le recouvre. Cette condition peut entraîner des complications graves pour la mère et le fœtus, nécessitant une prise en charge urgente et une hospitalisation.
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Diagnostic du Placenta Praevia
Le placenta praevia est souvent diagnostiqué lors de l'échographie du troisième trimestre. Des saignements rouges indolores peuvent apparaître spontanément ou après un rapport sexuel. Le repos permet généralement de stabiliser ces hémorragies. Si l'échographie révèle que le bord du placenta affleure l'orifice interne du col de l'utérus, une nouvelle échographie est proposée à 37 semaines d'aménorrhée (SA). Si le placenta recouvre totalement le col utérin, il s'agit d'un placenta praevia recouvrant.
Décollement Placentaire : Quels sont les Risques ?
Le décollement placentaire se manifeste par une perte d’adhésion partielle ou totale entre le placenta et la paroi utérine. Le placenta est un organe éphémère qui assure les échanges entre le fœtus et l'organisme de la mère pendant la période de gestation. Il permet les échanges entre le sang maternel et le sang fœtal sans que les deux sangs ne se mélangent. Les échanges d’aliments et de gaz se font à travers la membrane des cellules des villosités placentaires. Le placenta est naturellement expulsé après la naissance, lors de la délivrance.
Décollement du Trophoblaste
Près de 10 à 20 % des femmes présentent un décollement du trophoblaste au cours du premier trimestre de grossesse. Ce décollement ne présage en rien de difficultés à venir. Devant des pertes de sang, le médecin effectuera une échographie afin de s’assurer de la présence d’un œuf dans la cavité utérine et de l’activité cardiaque de l’embryon.
Hématome Rétro-Placentaire
Un vaisseau sanguin peut se rompre du côté maternel et former un hématome rétro-placentaire entre l’utérus et le placenta. Ce décollement provoque une rupture des échanges materno-fœtaux. Si celui-ci est limité et que l’état de la maman ainsi que du fœtus sont stables, une hospitalisation avec repos permet en général de poursuivre la grossesse normalement. En revanche, s’il est important, les conséquences peuvent être graves pour la mère et l’enfant et il faut intervenir très rapidement.
Anomalie d’Insertion du Placenta
Une anomalie d’insertion du placenta - appelée placenta praevia - peut également être à l’origine d’un décollement placentaire. Normalement, le placenta s’implante au fond de l’utérus. Mais, il arrive que celui-ci s’insère à proximité du col de l’utérus voire sur le col de l’utérus. Ce défaut de site d’implantation n’est évidemment pas sans incidence sur la grossesse. En effet, lorsqu’il est au fond de l’utérus, le placenta est peu exposé aux contractions utérines. En revanche, lorsqu’il est inséré sur la partie basse de l’utérus que l’on appelle segment inférieur, il est soumis à des forces de cisaillement importantes qui peuvent engendrer la rupture de vaisseaux sanguins et un décollement prématuré du placenta.
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Décollement Placentaire Pendant le Travail
Enfin, il arrive que le placenta normalement inséré se décolle pendant le travail. Sous l’effet des contractions, le placenta peut se décoller un peu, et la femme va alors avoir des saignements. C’est une situation que l’équipe médicale va surveiller de près car si le placenta se décolle entièrement, il faudra réaliser une césarienne en urgence.
Causes Favorisant le Décollement Placentaire
Si la survenue d’un décollement placentaire est souvent imprévisible, certaines causes peuvent le favoriser. Un traumatisme abdominal (accident de voiture, violence conjugale) peut être à l’origine d’un décollement placentaire. Certaines pathologies comme l’hypertension gravidique ou un défaut du site d’implantation du placenta (placenta praevia) augmentent le risque. C’est pourquoi les futures mamans qui présentent ce genre de complications seront étroitement suivies par l’équipe médicale pendant leur grossesse.
Symptômes du Décollement Placentaire
Le décollement du placenta se traduit le plus souvent par des symptômes comme des saignements associés ou pas à des douleurs abdominales. En général, l’hématome rétro-placentaire s’accompagne de fortes douleurs liées à une contracture de l’utérus et de pertes de sang. Un choc hémorragique ainsi que des signes de coagulation intravasculaire disséminée peuvent alors survenir. Il s’agit d’une urgence vitale pour la future maman et son bébé. Face à des saignements et des douleurs abdominales au deuxième et troisième trimestres de grossesse, il est important de consulter immédiatement votre médecin ou votre sage-femme, de vous rendre aux urgences de votre maternité ou d’appeler le centre 15.
Prise en Charge du Décollement Placentaire
Tout dépend du moment et de l’importance du décollement du placenta. Quand il intervient en début de grossesse (décollement du trophoblaste), le pronostic est plutôt bon, si l'embryon est vivant lors de l'échographie réalisée. En revanche, lorsque celui-ci arrive en milieu ou fin de grossesse et qu’il est important, il peut compromettre la bonne oxygénation du fœtus et causer sa mort in utero (manque d’oxygène). Plus rare, la mortalité maternelle peut aussi survenir à la suite d’une hémorragie massive. Lorsque le placenta est décollé, celui-ci ne peut malheureusement pas se recoller. Un décollement placentaire ne va pas se résorber mais il peut se stabiliser. La prise en charge médicale va dépendre de l’importance du décollement ainsi que de sa cause et du terme de la grossesse. Au 2e et 3e trimestres, lorsque c’est possible, on va chercher à gagner du temps. Si le décollement est limité et qu’il a peu de retentissement sur le fœtus, la future maman sera hospitalisée et alitée.
Risques au Premier Trimestre de Grossesse
C'est grâce au placenta que le fœtus trouve sa source de nutrition et d'oxygène pendant la gestation. En cas de décollement significatif du placenta, le fœtus peut se retrouver privé d'oxygène. L'utilisation de l'échographie permet particulièrement de vérifier la persistance d'un rythme cardiaque chez le fœtus.
Bon Rythme Cardiaque chez le Fœtus
Lorsque l'échographie détecte une activité cardiaque chez l'embryon ou le fœtus, le pronostic est généralement très positif, avec une régression spontanée de 80 à 90 % de ces hématomes. On considère comme des facteurs de pronostic moins favorable un hématome qui persiste au-delà de deux mois.
Absence d'Activité Cardiaque chez le Fœtus
En l'absence d'activité cardiaque détectée, l'hématome peut être un signe indiquant une fausse couche spontanée. Dans environ trois-quarts des cas, la fausse couche se résout spontanément, mais dans certains cas, un traitement médicamenteux peut être nécessaire pour faciliter l'expulsion, voire un curetage.
Fausses Couches Répétées
Il est important de noter que bien que les fausses couches soient malheureusement fréquentes, cela ne compromet pas nécessairement la possibilité d'une grossesse ultérieure menée à terme, parfois même très rapidement après. Cependant, il est crucial de distinguer ces fausses couches isolées des fausses couches à répétition. À partir de trois fausses couches spontanées, des explorations sont recommandées, car en plus des anomalies chromosomiques chez l'embryon, elles peuvent être liées à des problèmes de santé chez la mère qui peuvent être traités, tels que des malformations du col de l'utérus et de l'utérus, des anomalies hormonales ou immunitaires, et exceptionnellement des infections.
Causes du Décollement Placentaire
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'un décollement placentaire, dont principalement :
Traumatisme Abdominal
Un choc violent au niveau de l'abdomen, comme lors d'un accident de voiture ou d'une chute, peut provoquer un décollement placentaire. Il est donc essentiel de se protéger et d'éviter les situations à risque durant la grossesse.
Hypertension Artérielle
L'hypertension (HTA) chez la femme enceinte peut entraîner une mauvaise implantation du placenta, favorisant ainsi son décollement. Il est important de surveiller régulièrement sa tension et de suivre les recommandations médicales pour prévenir ce risque.
Infections Intra-Amniotiques
L'infection intra-amniotique se caractérise par une infection, ainsi que l'inflammation qui en découle, affectant le chorion, l'amnios, le liquide amniotique, le placenta, la caduque basale, le fœtus ou leur association. Cette infection accroît le risque de complications obstétricales et de problèmes chez le fœtus et le nouveau-né.
Autres Facteurs Possibles
- Âge maternel élevé
- Ischémie placentaire (insuffisance placentaire)
- Vascularites
- Antécédents de décollement placentaire
- Consommation de tabac
- Consommation de cocaïne
Signes et Symptômes du Décollement Placentaire au Premier Trimestre
Le décollement placenta au 1er trimestre se caractérise par une large diversité de signes cliniques. Toutefois, les saignements vaginaux constituent l’un des symptômes les plus fréquents. Les pertes sanguines rouge foncé peuvent être associées à des douleurs abdominales localisées ou diffuses, légères à intenses. Certaines femmes enceintes décrivent également une sensation de pesanteur ressentie au niveau du bas-ventre. Relativement rares au cours du premier trimestre de grossesse, les contractions utérines représentent, à ce titre, un signal d’alerte à ne surtout pas négliger. En outre, des symptômes plus rares, comme une sensation de malaise, une pâleur extrême ou une tension artérielle abaissée, peuvent apparaître en cas d’hémorragie importante. Dans tous les cas, l’apparition de saignements ou de douleurs pendant le premier trimestre de grossesse justifie une consultation médicale urgente pour écarter tout risque de complications. Néanmoins, il est important de noter que le décollement placentaire peut rester asymptomatique et n’être détecté qu’au cours d’une échographie. Le suivi de grossesse revêt alors une importance capitale.
Saignements de Début de Grossesse : Spotting, Pertes Marrons et Fausse Couche
Au cours du 1er trimestre de grossesse, des saignements vaginaux sont susceptibles de survenir, sans qu’ils ne revêtent un caractère anormal ou ne soient le signe d’un décollement ou d’une fausse couche. Dans ce cas, on parlera davantage de "spotting" pour qualifier ces petites pertes sanguines, souvent rosées ou marron clair. Généralement indolores, ces saignements vaginaux légers sont assez courants en tout début de grossesse, car ils résultent de l’implantation de l’embryon au sein de la muqueuse utérine. Les importantes fluctuations hormonales en cours à ce stade précoce peuvent également expliquer ces spottings. Les pertes marron, quant à elles, révèlent souvent une perte sanguine ancienne qui n’aurait pas été évacuée rapidement et se serait légèrement oxydée. Il n’y a bien souvent pas lieu de s’inquiéter davantage qu’en présence d’un spotting plus classique. Elles ne sont pas systématiquement préoccupantes si elles sont isolées, mais peuvent nécessiter une consultation médicale par précaution. En revanche, un saignement rouge vif, abondant et accompagné de douleurs pelviennes vives, requiert une prise en charge en urgence, car il peut être le signe d’une fausse couche. Dans tous les cas, l’échographie pratiquée par un professionnel de santé spécialisé reste le seul moyen d’établir une distinction formelle entre ces différents types de saignements et d’établir un diagnostic fiable.
Diagnostic du Décollement Placentaire
La suspicion d'un décollement placentaire au 1er trimestre de grossesse peut être évoquée devant l'apparition de signes tels que des douleurs abdominales, des contractions ou des saignements vaginaux. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, parfois complétée par des analyses sanguines de la coagulation et des indications échographiques occasionnelles, constitue le protocole de diagnostic du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire). Ce dernier est suspecté en présence de l'un des événements suivants après le premier trimestre de la grossesse :
- Saignements vaginaux
- Douleur ou sensibilité utérine
- Souffrance ou mort fœtale
- Choc hémorragique
- CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée)
De plus, il doit être envisagé chez les patientes ayant subi un traumatisme abdominal. En cas d'hémorragies en milieu ou fin de grossesse, il est essentiel d'écarter le diagnostic du placenta praevia, qui présente des symptômes similaires, avant d'entreprendre un toucher vaginal, car cet examen peut aggraver les saignements en cas de placenta praevia.
Bilan du Décollement Placentaire
Le bilan du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) peut inclure divers examens tels que l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal, la numération formule sanguine, le typage sanguin et Rh, le temps de prothrombine, le temps partiel de thromboplastine, la mesure du fibrinogène, le dosage des PDF (Produits de Dégradation de la Fibrine), une échographie pelvienne, et éventuellement le test de Kleihauer-Betke chez les patientes présentant un facteur Rh négatif. La séparation partielle ou complète du placenta de la paroi utérine peut compromettre les échanges d'oxygène avec le fœtus. Ainsi, la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale permet de détecter des tracés suspects ou une éventuelle mort fœtale. Des résultats anormaux aux tests sanguins de coagulation ou à la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale confirment le diagnostic. En cas de suspicion de placenta praevia, une échographie transvaginale complémentaire peut être nécessaire, car l'échographie transabdominale peut ne pas révéler tous les cas de décollement placentaire.
Hématomes Intra-Utérins : Une Source de Préoccupation
Un hématome à l'utérus ou hématome intra-utérin est un épanchement de sang qui s'accumule à l'intérieur de la cavité utérine pendant la gestation. Les hématomes apparaissent le plus souvent au cours du premier trimestre de grossesse et peuvent se produire avec ou sans saignement vaginal. Il faut faire la différence entre les hématomes de début de grossesse et les hématomes du dernier trimestre qui comportent des risques graves de décollement du placenta. Les hématomes intra-utérins sont toujours motif de préoccupation pour les femmes enceintes. On va considérer la grossesse comme une grossesse à haut risque.
Qu'est-ce qu'un Hématome Intra-Utérin ?
L'hématome de l'utérus, également appelé hématome décidual, est un épanchement de sang accumulé entre le placenta ou le tissu chorionique et le revêtement interne de l'utérus. L'apparition d'hématomes peut compromettre le développement de l'embryon. Selon le stade de la grossesse, on peut se trouver face à un décollement trophoblastique (pendant les deux premiers mois) ou un décollement placentaire (à partir du 3e mois). Dans le pire des cas, une fausse-couche ou avortement spontané risque de se produire. Cependant, dans la plupart des cas, on observe une résorption du sang coagulé et la grossesse peut suivre son cours normalement.
Diagnostic et Symptômes
Les hématomes de l'utérus n'ont pas forcément de symptômes typiques associés, comme par exemple une douleur particulière, mais il arrive que la femme observe un saignement. Les hémorragies vaginales causées par les hématomes intra-utérins peuvent présenter des différences appréciables au niveau de leur couleur et de la quantité de sang perdu. Dans tous les cas, il est recommandé de consulter un médecin au plus vite si on observe un saignement au cours de la grossesse. Les hématomes intra-utérins vont être diagnostiqués par échographie. Ils vont être mesurés dans le but de suivre leur évolution. Au cas où les hématomes se produiraient sans saignement, ils vont être détectés grâce aux échographies de routine.
Types d'Hématomes Intra-Utérins
Les hématomes intra-utérins peuvent être classés en fonction de leur localisation entre les différents tissus. On va parler alors de :
- Hématome sous-chorionique: Il se forme à l'intérieur de la cavité de l'endomètre, en principe pendant les premières semaines de grossesse. Même s'il constitue un risque de fausse-couche, il finit généralement par se résorber et la grossesse peut continuer à évoluer.
- Hématome rétroplacentaire (HRP) ou abruptio placentae: C'est une forme très grave de complication de la grossesse. L'hématome se forme entre le placenta et l'endomètre. Il est associé à un décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI), qui constitue la cause la plus fréquente de saignement à partir de la 28e semaine. Il peut aboutir à une fausse-couche ou un accouchement prématuré.
- Hématome décidual marginal ou hématome latéroplacentaire: Il fait partie des hématomes avec le meilleur pronostic en raison de sa situation et correspond à la rupture du sinus marginal, une veine située dans la partie inférieure du placenta. Généralement éliminé par le vagin sous forme d'hémorragie, il faut cependant surveiller son évolution pour qu'il ne dégénère pas en hématome rétroplacentaire.
En plus de la localisation de l'hématome, sa gravité va également dépendre de sa taille. En général, le volume d'un hématome intra-utérin se mesure en millimètres, en multipliant la longueur par la largeur. On considère qu'un hématome est de petite taille s'il mesure moins de 20% du sac embryonnaire et de grande taille s'il mesure plus de 50%.
Causes des Hématomes Pendant la Grossesse
Les causes de la formation d'hématomes intra-utérins ne sont pas connues. On a néanmoins associé leur apparition avec les facteurs suivants :
- Mauvaises habitudes comme le tabac ou l'alcool
- Lésions abdominales préexistantes
- Placenta praevia
- Hypertension ou pré-éclampsie
- Plusieurs grossesses préalables
- Femmes de plus de 38-40 ans
Le plus probable est que les hématomes intra-utérins aient leur origine au moment de la nidation ou implantation embryonnaire, en raison de la lésion provoquée dans l'endomètre qui, finalement, se transforme en épanchement sanguin. Si les caillots de sang ne se résorbent pas, les hématomes peuvent continuer d'augmenter et exercer une pression de plus en plus grande sur l'embryon, provoquant un avortement spontané dans le pire des cas.
Traitement et Pronostic
Tout d'abord, face à un hématome intra-utérin, il est nécessaire de suivre toutes les recommandations du médecin et de se rendre aux consultations de contrôle qui auront lieu chaque semaine ou chaque quinzaine, jusqu'à ce que le risque soit passé. Le pronostic des hématomes intra-utérins va être évalué en tenant compte de deux éléments principaux : leur localisation et leur taille. Les petits hématomes ont généralement une évolution favorable et terminent par une résorption spontanée. Le temps d'élimination va être plus ou moins long selon la taille et l'emplacement de l'hématome. Si les hématomes augmentent et arrivent à une taille importante, on va considérer qu'il s'agit d'une grossesse à haut risque. Il faudra prendre des mesures de prévention comme par exemple :
- Repos absolu
- Abstinence sexuelle
- Ovules de progestérone dans certains cas
- Hospitalisation d'urgence dans les cas les plus graves
Normalement, au fur et à mesure que la gestation avance, la circulation des hématomes se normalise et la plupart d'entre eux disparaissent progressivement. D'une façon générale, les hémorragies pendant la grossesse sont alarmantes pour la femme enceinte. Si les hématomes sont très grands, le saignement va être abondant et donc très inquiétant. Ce symptôme n'indique néanmoins pas que le pronostic soit pire, simplement que l'hématome est en cours d'élimination et va se réduire petit à petit.
Quels Hématomes Intra-Utérins sont les Plus Dangereux ?
Les hématomes de grande taille mal situés sont les plus dangereux. Par exemple, un hématome rétroplacentaire central important est dangereux, car une séparation se produit entre le tissu chorionique et les couches déciduales basales qui enveloppent le placenta. Il peut provoquer un décollement ou une rupture permanente du placenta, provoquant un avortement spontané ou un accouchement prématuré si la grossesse se trouve déjà à un stade avancé.
Risques d'un Hématome en Cas de Grossesse de Jumeaux
De même que pour une grossesse unique, la gravité de l'hématome dépend de sa taille et de sa localisation. Pourtant, en cas de grossesse gémellaire, la situation peut se compliquer d'autant plus qu'il y a moins de place à l'intérieur de l'utérus. En définitive, les grossesses multiples avec hématomes intra-utérins requièrent un suivi encore plus strict et un repos absolu de la part de la future maman. Lors de la consultation gynécologique, le spécialiste va contrôler la croissance des deux fœtus et va programmer une césarienne en cas de souffrance fœtale.
Recommandations en Cas d'Hématome Intra-Utérin
En fonction de la taille et de la gravité de l'hématome, le médecin peut prescrire le repos complet ou partiel. L'exercice physique et les relations sexuelles vont être déconseillées. Il se peut également que le médecin prescrive une alimentation spéciale et la prise d'ovules de progestérone.
Hématome Rétro-Placentaire : Une Complication Grave
On appelle hématome rétro-placentaire (ou HRP) un amas de sang entre le placenta et l’utérus, dû à un décollement prématuré et plus ou moins important du placenta au cours de la grossesse. Il s’agit d’une très grave complication de la grossesse. Le décollement du placenta peut entraîner un manque d’oxygène (anoxie) du fœtus, et un risque de décès maternel, du fait d’une hémorragie. Il n’est pas toujours évident de connaître la cause précise de la survenue d’un hématome rétro-placentaire. Il existe de nombreux facteurs de risque d’hématome rétro-placentaire. Ils comprennent notamment le tabagisme, la cocaïne, un âge supérieur à 35 ans, le fait d’être multipare (avoir eu plusieurs grossesses) et d’avoir un antécédent d’HRP.
Prise en Charge de l'Hématome Placentaire
Si le fœtus est vivant, la prise en charge dépend de la situation, selon le rythme cardiaque du fœtus que l’on observe, le contexte vasculaire, l’évolution des symptômes, etc. Si le terme est relativement proche, l’équipe médicale préférera sans doute déclencher l’accouchement (par la rupture des membranes si c’est possible). L’accouchement se fera alors soit par voie basse, soit par une césarienne en urgence, notamment si l’hématome rétro-placentaire est associé à un placenta praevia qui bloque le col, ou si l’on perçoit des signes de souffrance fœtale.
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