Le placenta praevia et le placenta accreta sont deux complications obstétricales qui peuvent survenir pendant la grossesse. Bien que distinctes, elles peuvent parfois être liées et nécessitent une prise en charge attentive pour assurer la sécurité de la mère et du bébé. Cet article explore en détail ces conditions, leurs causes, leurs risques et les options de prise en charge disponibles.
Qu'est-ce que le Placenta Praevia ?
On qualifie de « praevia » un placenta inséré trop bas et recouvrant partiellement ou totalement le col de l’utérus. Dans une grossesse normale, le placenta s'implante dans la partie supérieure de l'utérus. Cependant, dans environ 5 % des grossesses, le placenta s'insère trop bas. Le placenta praevia correspond à un placenta inséré sur une partie basse de l’utérus que l’on appelle segment inférieur. Ce placenta recouvre alors totalement ou partiellement le col de l’utérus.
Le placenta est l’organe clé qui fait le lien entre la mère et le bébé durant la grossesse, en filtrant le sang maternel apporté au fœtus. Il assure les échanges entre la mère et l’enfant, garantissant la respiration, la nutrition et la protection du fœtus.
Causes et Facteurs de Risque du Placenta Praevia
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette configuration anormale. Parmi les causes pouvant expliquer cette configuration, on trouve notamment la forme de l’utérus, la présence d’éventuels fibromes empêchant une implantation plus haute du placenta, ou encore le tabagisme.
L’âge est également un facteur de risque : les femmes de plus de 35 ans sont plus concernées que les autres. Par ailleurs, comme dans le cas d’un placenta accreta (implantation profonde du placenta dans le muscle utérin) durant une précédente grossesse, le fait d’avoir subi un curetage, une césarienne ou un autre type de chirurgie utérine engendrant une cicatrice peut conduire à une insertion placentaire basse. La multiparité, c’est-à-dire si ce n’est pas votre première grossesse, un âge maternel élevé, le tabagisme, un utérus cicatriciel, après une césarienne ou une intervention chirurgicale, des anomalies utérines, qui peuvent gêner l’implantation normale du placenta, sont d'autres facteurs de risques.
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Diagnostic du Placenta Praevia
Le diagnostic du placenta praevia est généralement réalisé lors des échographies de contrôle qui ont lieu durant les 9 mois, notamment celle du 2e trimestre. Lors de cet examen, un contrôle systématique de l’emplacement du placenta est réalisé. Par la suite, une échographie endovaginale permet de savoir plus précisément si le placenta obture ou pas le col. Elle permet de déterminer la distance entre le bord inférieur du placenta et l'orifice du col, ainsi que la forme anatomique du placenta praevia.
Des saignements peuvent également être un symptôme à l’origine du diagnostic. En effet, après 20 semaines d’aménorrhée, des métrorragies (saignements vaginaux) indolores de sang rouge vif peuvent survenir pour cette pathologie. Il est important de consulter rapidement, car des saignements vaginaux ne sont jamais anodins pendant une grossesse et peuvent conduire à un choc hémorragique dans les cas les plus graves. Chez certaines patientes, des contractions peuvent accompagner ces saignements.
Il est important que la future maman communique sur le placenta praevia auprès des professionnels qui peuvent être amenés à l'examiner afin qu'ils soient très précautionneux lors d'examens (le toucher vaginal étant interdit).
Symptômes et Risques Associés au Placenta Praevia
Le placenta praevia peut entraîner plusieurs complications à la fois pour le fœtus et la future maman. Il peut provoquer des nombreuses complications à la fois pour le fœtus et la future maman. Le principal risque pour la mère est l’hémorragie. Celle-ci peut être due à la rupture ou au décollement du placenta durant la grossesse, au moment de l’accouchement par voie basse, ou encore en post-partum. Mais ce n’est pas la seule complication de grossesse possible. Vous pouvez également déclencher une infection et la formation de caillots de sang. Une transfusion sanguine peut parfois être nécessaire pour compenser la perte de sang, notamment en cas de choc hémorragique.
La future maman peut avoir des saignements vaginaux de couleur rouge vif, en principe non douloureux. En revanche, si les saignements sont accompagnés de contractions utérines, on est face à un vrai tableau de menace d'accouchement prématuré. La femme enceinte est alors hospitalisée pour surveiller les saignements, s'assurer que le bébé va bien et stopper les contractions. La future maman reste hospitalisée jusqu'à ce que les saignements s'arrêtent puis sort avec un arrêt de travail.
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Pour le bébé, la prématurité est le risque essentiel du placenta prævia. En cas d’hémorragie, il peut être urgent de faire naître votre enfant en pratiquant une césarienne. Il peut également entraîner une mauvaise circulation du sang et donc une moins bonne oxygénation du bébé pendant la grossesse, causant ainsi une souffrance fœtale. Dans ce cas, l’accouchement sera provoqué pour ne prendre aucun risque.
Prise en Charge et Accouchement
Lorsque le terme se rapproche, et puisqu’il n’existe aucun traitement contre le placenta praevia, l’équipe médicale devra décider de la marche à suivre. La décision quant à l'accouchement va dépendre de la position du placenta en fin de grossesse. Si le placenta est bas inséré, mais à plus de 1,5cm du col (à réévaluer le jour de la mise en travail), on peut autoriser un accouchement par voie basse. Mais il y a plus de risque de saignements et d'hémorragie de la délivrance après accouchement. Si le placenta est vraiment bas, la césarienne est inévitable.
Cependant, le placenta peut être amené à bouger légèrement durant la grossesse jusqu’à 34 semaines d’aménorrhée. Aussi, si le placenta est situé à 3 ou 4 centimètres du col, un accouchement par voie basse est tout à fait envisageable.
Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse.
Qu'est-ce que le Placenta Accreta ?
Le placenta accreta est une complication grave qui peut survenir au cours d’une grossesse. Elle se manifeste lorsque le placenta s’implante de manière trop profonde dans la paroi utérine. Cela rend alors son détachement impossible au moment de l’accouchement. Dans les cas les plus sévères, lorsque le placenta adhère aux organes environnants comme la vessie, on parle de placenta percreta.
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Un placenta accreta est une invasion anormale du myomètre qui survient en raison d'une altération de la décidue. En raison de la mauvaise contraction de l’utérus et du détachement incomplet du placenta, cette pathologie peut provoquer des hémorragies sévères.
Facteurs de Risque du Placenta Accreta
Les facteurs de risques sont bien connus. La chirurgie utérine est la principale cause de placenta accreta et notamment les césariennes (plus le nombre de césariennes augmente, plus le risque est élevé), mais aussi l’ablation de fibromes (myomectomie) ou les curetages. Un placenta praevia, « lorsque le placenta s’insère dans la partie basse de l’utérus, recouvrant partiellement ou totalement le col » favorise également cette anomalie, précise l’association sur son site. Tout comme un âge maternel avancé. Toutefois, « en France, une étude récente montre que plus de la moitié des femmes atteintes de placenta accreta n’ont pas d’antécédent de césarienne ou de placenta praevia, nuance-t-elle.
Diagnostic du Placenta Accreta
Le dépistage est donc essentiel pour anticiper les complications potentielles. Ce diagnostic est souvent réalisé par échographie, particulièrement chez les femmes ayant des antécédents de césarienne ou de chirurgie utérine. En dehors de ces examens, le diagnostic demeure difficile. Au total, 50 % des cas de placenta accreta sont découverts au moment de l’accouchement. Aucun symptôme reconnu n’est aujourd’hui associé à cette pathologie. Des douleurs dans la partie basse de l’utérus ou à la vessie, des difficultés urinaires ou des saignements vaginaux peuvent être présents. Mais, ils sont fréquemment interprétés comme des douleurs normales de grossesse, regrette l’association.
Plusieurs critères échographiques ont été proposés avec une valeur diagnostique qui semble bonne dans les premières études mais qui mérite d'être confirmée. L'IRM pourrait être utile lorsque l'échographie ne permet pas d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic.
Prise en Charge du Placenta Accreta
Lorsque le diagnostic de placenta accreta est confirmé, une prise en charge spécialisée est essentielle. La naissance se fait alors généralement par césarienne entre 34 et 37 semaines de grossesse. Mais elle doit avoir lieu dans un centre disposant d’un plateau technique adapté. Lors de la naissance, le placenta peut rester « accroché fermement à l’utérus », explique Placenta accreta France. « Tenter de le détacher présente un risque élevé d’hémorragie. » C’est pourquoi une ablation de l’utérus est généralement envisagée. On parle alors d’une hystérectomie partielle ou totale. Une étape lourde pour les femmes qui n’est pas sans conséquences.
La prise en charge doit être concertée et décidée au cas par cas après une discussion avec la patiente et implique un centre disposant de moyens humains et matériels suffisants. Si une approche radicale est adoptée, elle consiste soit en une hystérectomie d'emblée pour prévenir une hémorragie sévère de la délivrance, soit en une tentative de délivrance placentaire complète associée à un contrôle de l'hémorragie puis d'une hystérectomie en cas d'échec.
Heureusement, dans certains cas, une procédure de traitement conservateur peut être mise en place. « Une embolisation des vaisseaux placentaires sera faite suite à la césarienne afin que le placenta se résorbe de lui-même dans les mois qui suivent », précise l’association. Une option conservatrice laissant le placenta en place peut être choisie en particulier en cas de désir de grossesse ultérieure. Elle impose un suivi rigoureux jusqu'à la résorption complète du placenta.
Quelle que soit l'option choisie, en cas d'hémorragie, l'hystérectomie ne doit pas être retardée pour ne pas compromettre le pronostic maternel vital.
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