Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui touche environ 1 accouchement sur 250. Cette condition est liée à un mauvais positionnement du placenta et se manifeste généralement par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Cet article vise à fournir une compréhension approfondie du placenta praevia, en abordant ses causes, ses symptômes, son diagnostic et sa prise en charge.
Qu'est-ce que le Placenta Praevia ?
Pendant la grossesse, le placenta joue un rôle essentiel en fournissant au bébé les nutriments et l'oxygène nécessaires à son développement, tout en éliminant les déchets. Normalement, le placenta s'implante dans la partie supérieure de l'utérus. Cependant, dans les cas de placenta praevia, le placenta s'insère dans le segment inférieur de l'utérus, recouvrant partiellement ou complètement le col de l'utérus.
Le placenta est un organe éphémère qui se développe dans l’utérus pendant la grossesse et s’expulse au moment de l’accouchement (on parle de “délivrance” qui survient maximum 30 minutes après la naissance du bébé). En ce qui concerne son apparence, il a la forme d’un disque (ou d’une grosse galette) qui mesure entre 18 à 20 cm de diamètre pour 4 à 5 cm d’épaisseur à terme. Il est constitué de veines et d’artères, ce qui lui donne une couleur rouge.
Les Différentes Formes de Placenta Praevia
Il existe quatre formes anatomiques de placenta praevia, classées par ordre de gravité croissante :
- Latéral : Le placenta est situé à proximité du col, mais ne le recouvre pas.
- Marginal : Le bord du placenta touche l'orifice interne du col.
- Recouvrant Partiel : Le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col.
- Recouvrant Total : Le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col.
La classification est importante car elle influence la prise en charge et le mode d'accouchement.
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Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de placenta praevia. Certaines femmes sont donc plus à risque que d'autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin.
Les facteurs de risque comprennent :
- Antécédents de césarienne : Le risque de placenta praevia augmente avec le nombre de césariennes antérieures. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
- Antécédents de placenta praevia : Les femmes ayant déjà eu un placenta praevia lors d'une grossesse précédente ont un risque accru de récidive.
- Grossesses multiples : Les grossesses gémellaires ou multiples augmentent le risque de placenta praevia. Par exemple, une personne enceinte, qui est également une grande fumeuse, est diagnostiquée comme portant des jumeaux (un cas de gestation multiple). Elle a déjà subi une césarienne. Dans ce cas, elle présente plusieurs facteurs de risque de placenta praevia.
- Âge maternel avancé : Les femmes de plus de 35 ans ont un risque plus élevé de placenta praevia.
- Tabagisme : Le tabagisme pendant la grossesse est associé à un risque accru de placenta praevia. Bien qu'elles ne puissent pas changer le passé de césarienne ou la gestation multiple, elles pourraient prendre des mesures pour arrêter de fumer, ce qui est un facteur de risque contrôlable.
- Autres facteurs : D'autres facteurs tels que les antécédents d'avortement, de curetage ou de certaines anomalies utérines peuvent également augmenter le risque.
Symptômes et Diagnostic
Le symptôme le plus courant du placenta praevia est un saignement vaginal indolore, de sang rouge, coagulable et souvent récidivant, qui survient généralement au cours du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse. La suspicion clinique de placenta praevia repose sur l'association d'une hémorragie indolore, de sang rouge, coagulable et souvent récidivante, d'un utérus relâché et d'une présentation foetale pathologique. Cependant, il est important de noter que certaines femmes peuvent être asymptomatiques.
Le diagnostic est généralement confirmé par échographie. L'échographie, outil standard en obstétrique, est une procédure non invasive qui utilise des ondes sonores pour créer des images des structures à l'intérieur du corps. Une échographie peut révéler la position du placenta dans l'utérus, ce qui permet aux professionnels de la santé d'identifier les cas de placenta previa non détectables par les seuls symptômes physiques. La recherche du matelas placentaire par le toucher vaginal est formellement contre-indiquée et doit être remplacée par une échographie par voie endovaginale. L'exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale.Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
Interprétation des Résultats de l'Échographie
Pour comprendre comment interpréter les résultats de l'échographie de Placenta Previa, il faut tenir compte de plusieurs éléments clés. Le placenta prævia peut se présenter à l'échographie comme le placenta recouvrant partiellement ou entièrement le col de l'utérus. Imagine par exemple un rapport d'échographie indiquant que le bord inférieur du placenta se trouve à moins de 2 cm de l'orifice interne à la fin du troisième trimestre. Il est également crucial de garder à l'esprit que les mesures obtenues peuvent changer au fur et à mesure que la grossesse progresse en raison de la migration naturelle du placenta.
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La probabilité de Placenta Previa diminue considérablement si la distance entre le bord inférieur du placenta et l'orifice interne est supérieure à 2 cm lors de la scintigraphie du troisième trimestre.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge du placenta praevia dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge gestationnel, la gravité du saignement, le type de placenta praevia et l'état de santé de la mère et du bébé.
Dans de nombreux cas, un placenta praevia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes.
Prise en charge conservatrice
Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse.
Le traitement des placentas prævia symptomatiques « stables » est d'autant plus conservateur que l'âge gestationnel est précoce, avec une prise en charge expectative qui associe une hospitalisation initiale, une tocolyse et une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale avant 34 semaines d'aménorrhée.
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La prise en charge conservatrice peut inclure :
- Repos au lit : Réduction de l'activité physique pour minimiser le risque de saignement.
- Surveillance étroite : Surveillance régulière de la mère et du bébé pour détecter tout signe de complication.
- Corticostéroïdes : Administration de corticostéroïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé si l'accouchement prématuré est envisagé.
- Tocolyse : Utilisation de médicaments pour arrêter les contractions utérines prématurées.
Accouchement
Le mode d'accouchement dépend de la gravité du placenta praevia.
- Césarienne : Elle est généralement recommandée pour les cas de placenta praevia recouvrant (partiel ou total) ou en cas de saignements abondants incontrôlables. Lorsque le placenta prævia est recouvrant, l'accouchement doit se faire par césarienne. La césarienne est recommandée dans les variétés recouvrantes, marginales et latérales à moins de 2 cm de l'orifice interne du col utérin et en cas de présentation pathologique quelle que soit la variété anatomique.
- Accouchement vaginal : Il peut être envisagé dans les cas de placenta praevia marginal ou latéral où le saignement est minime et la mère et le bébé sont stables. À l'inverse, en cas de placenta prævia non recouvrant cliniquement stable dont le bord inférieur est situé à plus de 2 cm de l'orifice interne du col, l'accouchement par voie vaginale est à privilégier. Une tentative d'accouchement par voie vaginale en cas de placenta prævia non recouvrant est tout à fait possible lorsque ce dernier se situe à moins de 2 cm de l'orifice cervical interne (en sachant que le taux d'échec est plus élevé en dessous de 1 cm), et ce quelle que soit la longueur du col tant que l'état clinique maternel et fœtal le permet. La voie basse est préférable lorsque la distance entre l'orifice interne du col et le bord inférieur du placenta est supérieure à 20 millimètres. Lorsque cette distance est inférieure à 20mm, la voie basse reste possible donc une épreuve du travail est licite.
Complications Possibles
Le placenta praevia peut entraîner plusieurs complications, tant pour la mère que pour le bébé.
Complications Maternelles
- Hémorragie : Le saignement abondant est la complication la plus fréquente et peut nécessiter une transfusion sanguine ou, dans de rares cas, une hystérectomie (ablation de l'utérus).
- Placenta accreta : Dans les cas où le placenta s'attache trop profondément à la paroi utérine, il peut être difficile à séparer après l'accouchement, entraînant une hémorragie sévère.
- Accouchement prématuré : Le placenta praevia augmente le risque d'accouchement prématuré, car les saignements peuvent nécessiter un accouchement avant terme. La morbidité maternelle consiste en une fréquence accrue d'anémies, d'endométrites et de thromboses.
- Nécessité d'hystérectomie : Dans les cas graves de placenta accreta ou d'hémorragie incontrôlable, une hystérectomie peut être nécessaire pour sauver la vie de la mère.
Complications Fœtales
- Prématurité : Les bébés nés prématurément en raison de placenta praevia peuvent présenter des problèmes de santé liés à leur développement incomplet. Les complications néonatales sont dominées par la prématurité, les détresses respiratoires, les retards de croissance intra-utérins et les malformations.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Dans certains cas, le placenta praevia peut affecter la capacité du placenta à fournir suffisamment de nutriments et d'oxygène au bébé, entraînant un RCIU.
- Détresse fœtale : Le saignement abondant peut réduire l'apport d'oxygène au bébé, entraînant une détresse fœtale.
- Décès infantile : À long terme, les morts subites du nourrisson sont plus fréquentes et les séquelles neurologiques touchent environ 3 % des enfants.
Importance du Suivi Médical
Un suivi médical régulier est essentiel pour les femmes enceintes atteintes de placenta praevia. Cela permet de surveiller l'état de la mère et du bébé, de détecter rapidement toute complication et de planifier la prise en charge appropriée.
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