Introduction
Les hémorragies placentaires constituent une complication obstétricale significative, survenant pendant la grossesse (hémorragie ante-partum) ou après l'accouchement (hémorragie du post-partum). Elles représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité tant maternelle que néonatale. Cet article explore en détail les causes, les conséquences et les stratégies de prise en charge des hémorragies placentaires, en mettant l'accent sur les aspects cliniques et les protocoles de gestion.
Hémorragie Ante-Partum (HAP)
Définition et Prévalence
L'hémorragie ante-partum (HAP) se définit comme un saignement vaginal survenant après 20 semaines de gestation et avant l'accouchement. Elle complique 3 à 5 % des grossesses, représentant un défi majeur en obstétrique. Près de la moitié des naissances très prématurées sont associées à un contexte d'HAP.
Causes Principales de l'HAP
Les causes les plus importantes de l'HAP sont le placenta praevia et le décollement placentaire.
Placenta Praevia
Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne environ 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta, qui se situe partiellement ou totalement sur le col de l'utérus, obstruant ainsi le passage du bébé lors de l'accouchement.
Facteurs de Risque du Placenta Praevia:
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de placenta praevia, notamment :
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- Un antécédent de césarienne : dans ce cas, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
- L'âge maternel avancé.
- Le tabagisme.
- Grossesses multiples.
- Antécédents de placenta praevia.
Diagnostic et Prise en Charge du Placenta Praevia:
Le placenta praevia se manifeste généralement par des saignements vaginaux indolores, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Tout saignement inexpliqué pendant la grossesse doit être signalé à un professionnel de santé. Le diagnostic est confirmé par échographie.
La prise en charge du placenta praevia dépend de l'abondance des saignements et de l'âge gestationnel :
- Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes.
- Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse.
- Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA).
Décollement Placentaire
Le décollement placentaire se produit lorsque le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine avant la naissance du bébé.
Causes du Décollement Placentaire:
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'un décollement placentaire, notamment :
- Traumatisme abdominal : un choc violent au niveau de l'abdomen, comme lors d'un accident de voiture ou d'une chute.
- Hypertension artérielle (liée à la grossesse ou chronique) : l'hypertension chez la femme enceinte peut entraîner une mauvaise implantation du placenta, favorisant ainsi son décollement.
- Infections intra-amniotiques.
- Âge maternel élevé.
- Ischémie placentaire (insuffisance placentaire) se manifestant par un retard de croissance intra-utérin.
- Vascularites.
- Antécédents de décollement placentaire.
- Consommation de tabac.
- Consommation de cocaïne.
Symptômes du Décollement Placentaire:
Le décollement placentaire se caractérise par une large diversité de signes cliniques. Les symptômes les plus fréquents incluent :
Lire aussi: Déclenchement de l'accouchement et décollement
- Saignements vaginaux : les pertes sanguines rouge foncé peuvent être associées à des douleurs abdominales localisées ou diffuses, légères à intenses.
- Douleurs abdominales.
- Contractions utérines.
- Sensation de pesanteur ressentie au niveau du bas-ventre.
- Dans les cas graves, des symptômes plus rares, comme une sensation de malaise, une pâleur extrême ou une tension artérielle abaissée, peuvent apparaître en cas d’hémorragie importante.
Diagnostic du Décollement Placentaire:
La suspicion d'un décollement placentaire peut être évoquée devant l'apparition de signes tels que des douleurs abdominales, des contractions ou des saignements vaginaux. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, complétée par des analyses sanguines de la coagulation et des indications échographiques, constitue le protocole de diagnostic.
Le bilan du décollement placentaire peut inclure divers examens tels que l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal, la numération formule sanguine, le typage sanguin et Rh, le temps de prothrombine, le temps partiel de thromboplastine, la mesure du fibrinogène, le dosage des PDF (Produits de Dégradation de la Fibrine), une échographie pelvienne, et éventuellement le test de Kleihauer-Betke chez les patientes présentant un facteur Rh négatif.
Conséquences du Décollement Placentaire:
La séparation partielle ou complète du placenta de la paroi utérine peut compromettre les échanges d'oxygène avec le fœtus. Les conséquences peuvent varier de la souffrance fœtale à la mort fœtale in utero. Chez la mère, le décollement placentaire peut entraîner un choc hémorragique et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Autres Causes de Saignements en Début de Grossesse
Au cours du 1er trimestre de grossesse, des saignements vaginaux sont susceptibles de survenir, sans qu’ils ne revêtent un caractère anormal ou ne soient le signe d’un décollement ou d’une fausse couche. Dans ce cas, on parlera davantage de "spotting" pour qualifier ces petites pertes sanguines, souvent rosées ou marron clair. Généralement indolores, ces saignements vaginaux légers sont assez courants en tout début de grossesse, car ils résultent de l’implantation de l’embryon au sein de la muqueuse utérine. Les importantes fluctuations hormonales en cours à ce stade précoce peuvent également expliquer ces spottings.
Les pertes marron, quant à elles, révèlent souvent une perte sanguine ancienne qui n’aurait pas été évacuée rapidement et se serait légèrement oxydée. Elles ne sont pas systématiquement préoccupantes si elles sont isolées, mais peuvent nécessiter une consultation médicale par précaution. En revanche, un saignement rouge vif, abondant et accompagné de douleurs pelviennes vives, requiert une prise en charge en urgence, car il peut être le signe d’une fausse couche.
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Hémorragie du Post-Partum (HPP)
Définition et Incidence
L’hémorragie du post-partum (HPP) est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml. L'HPP complique environ 5 à 10 % des accouchements.
Causes de l'HPP
Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.
- Tonus (Atonie utérine) : L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
- Trauma (Traumatismes obstétricaux) : Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
- Tissu (Rétention placentaire) : La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
- Thrombine (Troubles de la coagulation) : Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.
Rétention Placentaire : Causes et Prise en Charge
La rétention placentaire se définit par la non-expulsion du placenta dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. Dans environ 3 % des accouchements, une partie ou la totalité du placenta n'est pas expulsée et reste dans la cavité utérine.
Causes de la Rétention Placentaire:
- Rétention placentaire complète : le placenta ne s'est pas du tout décollé.
- Rétention placentaire partielle : le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s'est sans doute pas décollée de l'utérus.
- Placenta accreta : le placenta envahit le muscle de l'utérus.
Prise en Charge de la Rétention Placentaire:
Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie. Lors d’une rétention complète, le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.
Prise en Charge de l'HPP
La prise en charge de l'HPP est pluridisciplinaire et nécessite une action rapide et coordonnée.
- Évaluation et Quantification des Pertes Sanguines : Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines.
- Mesures Initiales :
- Massage utérin pour stimuler les contractions.
- Administration d'ocytocine en intraveineux pour favoriser la contraction utérine.
- Médicaments Utérotoniques :
- Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine).
- Procédures Mécaniques et Chirurgicales :
- Tamponnement utérin : utilisation du ballon de Bakri.
- Embolisation des artères utérines.
- Sutures de compression (technique de B-Lynch).
- Hystérectomie en dernier recours.
Complications de l'HPP
L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme, notamment :
- Choc hypovolémique.
- Défaillance multiviscérale.
- Syndrome de Sheehan (nécrose de l'hypophyse).
- Trouble de stress post-traumatique (TSPT).
Prévention de l'HPP
- Gestion Active du Travail : Administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente.
- Évaluation Prénatale Rigoureuse : Identification des femmes à risque élevé d'HPP.
- Formation Continue des Professionnels de Santé : Simulations régulières et protocoles de gestion des hémorragies.
Approche Psycho-Physiologique de la Délivrance
Il est important de noter que l'approche de la délivrance peut influencer le risque d'hémorragie. Une approche physiologique, respectant le processus naturel de la naissance du placenta, peut favoriser la sécrétion d'ocytocine et réduire le risque de saignements excessifs.
Pour cela, il faudra continuer à respecter la physiologie de la naissance : NE PAS INTERVENIR!!! Les professionnels devront faire confiance à la mère, la rassurer sur le fait qu’elle peut y arriver, continuer de chuchoter tout bas, garder les lumières tamisées, respecter l’intimité des parents et surtout laisser le bébé en peau à peau !
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