Le placenta, organe vital et éphémère, joue un rôle crucial pendant la grossesse en assurant les échanges entre la mère et le fœtus. Sa forme, son aspect et sa position peuvent varier, et certaines anomalies peuvent survenir, affectant le bon déroulement de la grossesse. Cet article explore les différents aspects du placenta, ses anomalies potentielles, leurs causes, leurs conséquences et les moyens de les gérer.
Rôle et Fonction du Placenta
Le placenta est une sorte de plateforme d’échange entre la mère et le bébé via le cordon ombilical. Il assure la nutrition fœtale et les échanges gazeux, et a une activité métabolique et endocrine qui permet l’équilibre hormonal de la grossesse. Avoir un placenta en bonne santé permet au fœtus de se développer correctement.
Aspect et Forme Normale du Placenta
En fin de grossesse, le placenta se présente sous l’aspect d’un disque de 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur, pesant environ 500-600 g. L'amnios est une membrane mince, transparente, très résistante qui tapisse la face interne du placenta. Le chorion est une membrane fibreuse et transparente, très résistante qui adhère à la plaque basale.
Variations de la Forme et de l'Aspect
De temps en temps, son aspect est différent. Au lieu de ne former qu’une seule grosse masse, il est divisé en deux parties reliées par le cordon (placenta bi-partita). On parle de placenta bilobé, ou bipartita, lorsqu’il est constitué de deux lobes au lieu d’un seul. Un placenta peut également être trilobé, soit constitué de trois lobes, ou multilobé s’il est composé de plus de trois lobes. D’autres fois, c’est un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale (cotylédon aberrant).
Position du Placenta
Lors des échographies de grossesse, le médecin surveille l’évolution et le développement du fœtus mais il est également très attentif à la position du placenta. On parle de placenta antérieur ou postérieur en fonction de la position à laquelle se situe le placenta (s'il est à l'arrière ou à l'avant de l'utérus). Lorsque le placenta est situé au fond de l'utérus, on parle de placenta fundique. Le terme fundique est relatif au fond de l’utérus. Un placenta fundique est donc un placenta situé au fond de l’utérus, ce qui est considéré comme la position idéale. Jusqu’à la 18e semaine de grossesse, de nombreux placentas sont positionnés dans le bas de l’utérus, et cela ne pose aucun problème. La grande majorité « migre » vers le haut, au fur et à mesure que l’utérus grandit.
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Anomalies Placentaires
Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire. Lorsque le placenta ne se développe pas correctement on parle alors d’anomalie placentaire. Les causes et les symptômes dépendent du type d'anomalies placentaires.
Placenta Praevia (Placenta Bas Inséré)
Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. Mais parfois, il s’insère trop bas dans l’utérus, il peut être au bord du col de l’utérus (placenta marginal) ou couvrir partiellement ou totalement le col utérin (placenta recouvrant). On parle aussi de placenta “bas inséré”. Dans ce cas de figure, le placenta recouvre partiellement ou totalement le col de l’utérus. Généralement diagnostiquée lors de l’échographie morphologique (ou 2e échographie) au second trimestre, cette mauvaise position placentaire peut cependant évoluer favorablement au cours de la grossesse, le placenta migrant petit à petit. En revanche, si elle demeure, elle contre-indique l’accouchement par voie basse et requiert la réalisation d’une césarienne, sans quoi le risque d’hémorragie de la délivrance est trop important. Un petit pourcentage (1/200) s’insère près du col de l’utérus, au niveau du segment inférieur (élément qui se constitue au troisième trimestre entre le col et le corps de l’utérus). Cette position peut non seulement gêner la sortie du bébé, mais est également susceptible d’entraîner des saignements quand surviennent les contractions. Les complications dépendent de la distance du placenta par rapport au col. Il n’existe aucun moyen pour faire remonter le placenta.
Placenta Accreta, Increta et Percreta
Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. Ce mécanisme, qui arrive très tôt au cours de la grossesse, peut se dérouler de façon anormale. C’est le cas lorsque l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. On parle alors de placenta accreta. On parle de placenta accreta lorsque le placenta n’est pas séparable de l’utérus. On parle de placenta accreta lorsque le placenta est légèrement inséré jusque dans le myomètre, de placenta increta lorsqu’il est complètement inséré dans ce muscle, ou encore de placenta percreta lorsqu’il atteint les organes voisins, notamment la vessie. Cette implantation heureusement rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance. Ce type de placenta engendrera surtout des difficultés au moment de l’accouchement, puisqu’il ne se détachera pas, ou pas complètement, au moment de la délivrance. Il s’agit là d’une anomalie d’insertion du placenta. La plupart du temps, le placenta accreta est asymptomatique.
Décollement Placentaire (Hématome Rétroplacentaire)
Quand tout se déroule normalement, le placenta se sépare de l’utérus au moment de la délivrance. Lorsque le phénomène a lieu avant l’accouchement, il se crée un hématome (poche de sang) entre la paroi utérine et le placenta qui provoque une interruption des échanges materno-fœtaux. Quand le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire. Cette complication, peu fréquente heureusement, peut avoir des conséquences graves sur la maman et le bébé. Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, très vite suivis d’une souffrance fœtale. Une fois le diagnostic posé, pas de temps à perdre ! La plupart du temps, l’hématome rétroplacentaire survient en fin de grossesse, voire parfois pendant le travail. - Pour le bébé : raréfaction des échanges via le placenta entre la mère et l’enfant (nutriments, oxygène).
Môle Hydatiforme
Ce type d’anomalie est rare, de l’ordre d’1 grossesse sur 1 000. On le rencontre dans les grossesses dites môlaires (ou môle hydatiforme). L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation. Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille. Deux types de môles hydatiformes existent. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois. En effet, ils sont généralement anormalement élevés dans ce type de maladie, mais doivent se négativer par la suite. Il arrive parfois qu’une môle hydatiforme persiste, ou s’étende à d’autres organes.
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Infection Placentaire
Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.
Calcification Placentaire
Le placenta se calcifie naturellement au fur et à mesure qu’il mûrit. Il atteint généralement un état de calcification avancée en toute fin de grossesse. Il arrive cependant que la calcification ait lieu trop tôt, vers 34 semaines d’aménorrhée (7 mois et demi) par exemple. Le risque diffère selon l’état de calcification du placenta et la partie impactée par cette calcification. Si les échanges materno-fœtaux sont encore bons et que des échographies successives montrent que le bébé grossit bien, un placenta calcifié peut être sans conséquence. En revanche, si la calcification semble s’accélérer dangereusement et contrarier les échanges materno-fœtaux, un déclenchement de l’accouchement peut être décidé. La masse placentaire peut présenter des calcifications qui permettent une classification selon Grannum. Entre 35 et 37 SA, 26 % des placentas sont de grade III, 36 % entre 38 et 40 SA.
Diagnostic des Anomalies Placentaires
Lors des échographies de la grossesse, le gynécologue-obstétricien ou la sage-femme emploient parfois des termes étranges, sinon inquiétants, pour évoquer la position du placenta. La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie. Lors des échographies de grossesse, le médecin surveille l’évolution et développement du fœtus mais il est également très attentif à la position du placenta. On étudie la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie. L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
Facteurs de Risque
Bien que certaines anomalies placentaires surviennent de manière aléatoire, certains facteurs peuvent augmenter le risque, notamment :
- Antécédents de placenta praevia ou de placenta accreta
- Césariennes antérieures
- Grossesses multiples
- Âge maternel avancé
- Tabagisme
- Hypertension artérielle
- Pré-éclampsie
Surveillance et Suivi
Une surveillance attentive pendant la grossesse est essentielle pour détecter et gérer les anomalies placentaires. Les échographies régulières permettent de surveiller la position, la forme et la fonction du placenta. En cas d'anomalie détectée, une prise en charge médicale appropriée est mise en place pour assurer la sécurité de la mère et du bébé.
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