Introduction
Le placenta, organe vital et éphémère, assure les échanges entre la mère et le fœtus pendant la grossesse. Son exploration échographique est essentielle pour surveiller le bon déroulement de la grossesse et anticiper d'éventuelles complications. Cette exploration permet de déterminer la position, la structure et les caractéristiques du placenta, notamment son insertion et ses rapports avec le col utérin. La définition du placenta bas inséré selon Bessis est un élément clé dans cette évaluation.
Visualisation et localisation du placenta par échographie
Aspect normal du placenta
Le placenta est visible sous forme d’une galette échogène, homogène de 15 à 30 mm d’épaisseur. Cette galette est localisée en périphérie de la cavité amniotique. L'échographie permet d'étudier la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées, explorant ainsi toute sa superficie.
Détermination de la position placentaire
La localisation précise du placenta est primordiale. Au premier trimestre, on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis, on utilise les termes placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique. Sa face utérine d’insertion et ses limites basses doivent être précisées.
Voies d'exploration échographique
L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
Définition du placenta bas inséré selon Bessis
Le placenta bas inséré est défini selon Bessis par un placenta dont l’insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col.
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Impact de la position du placenta bas inséré
Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm.
Évolution de la position placentaire pendant la grossesse
Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire au fur et à mesure de l’évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »).
La "migration placentaire"
Ce phénomène de "migration placentaire" est dû à la croissance différentielle de l'utérus et du placenta. Il est important de noter qu'un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique. Ces positions normales sont évolutives (un placenta un peu bas peut par exemple remonter en fin de grossesse.
Classification de Grannum et calcifications placentaires
La masse placentaire peut présenter des calcifications qui permettent une classification selon Grannum. Entre 35 et 37 SA, 26 % des placentas sont de grade III, 36 % entre 38 et 40 SA.
Placenta Praevia : une anomalie de positionnement
Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta et se manifeste par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Ce trouble concerne environ 2% des femmes enceintes pendant le second trimestre. Il est le plus souvent bénin, mais peut entraîner des complications dans certains cas, comme une rupture ou un décollement du placenta et une hémorragie. À savoir : le placenta prævia ne s’accompagne pas toujours de saignements.
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Classification du Placenta Praevia
- Type 1: le bord inférieur du placenta ne dépasse pas le bord supérieur de l'O.C.I.
- Type 2: le bord inférieur du placenta atteint ou dépasse le bord supérieur de l'O.C.I., mais ne le recouvre pas complètement.
- Type 3: le bord inférieur du placenta recouvre en partie l’O.C.I.
- Type 4: le bord inférieur du placenta recouvre en totalité l’O.C.I.
Facteurs de risque du Placenta Praevia
Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
Prise en charge du Placenta Praevia
Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes. La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse.
Diagnostic différentiel en cas de saignements
Il est important de distinguer les saignements liés au placenta praevia des saignements d'origine cervicale. L'examen au spéculum doit être systématique.
Le placenta : un organe essentiel
Le placenta est un organe éphémère qui se développe dans l’utérus pendant la grossesse et s’expulse au moment de l’accouchement (on parle de “délivrance” qui survient maximum 30 minutes après la naissance du bébé). En ce qui concerne son apparence, il a la forme d’un disque (ou d’une grosse galette) qui mesure entre 18 à 20 cm de diamètre pour 4 à 5 cm d’épaisseur à terme. Il est constitué de veines et d’artères, ce qui lui donne une couleur rouge.
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