Dans la majorité des grossesses, le placenta se détache facilement de la paroi utérine après l'accouchement. Cependant, dans de rares cas, le placenta peut s'enfoncer trop profondément dans la paroi utérine, rendant la séparation impossible. Cette complication grave de la grossesse est appelée placenta accreta. Le placenta accreta est une anomalie placentaire rare mais potentiellement grave.
Qu'est-ce que le Placenta Accreta ?
Le placenta est un organe qui se forme dans votre utérus pendant la grossesse pour fournir de l'oxygène et des nutriments à votre bébé. En se développant, le placenta s'accroche sur la paroi de l'utérus. Parfois, le placenta s'implante trop profondément dans l'utérus, rendant son détachement difficile après l'accouchement. Cela se produit dans environ 1 grossesse sur 533. Cette condition est appelée placenta accreta. Le placenta est accreta lorsque cet organe s’insère dans le myomètre (muscle de la paroi interne de l’utérus) au lieu de se fixer sur la muqueuse utérine.
Au cours d'un accouchement, le placenta, après la naissance de l'enfant, se détache de la paroi utérine. Mais, parfois, il peut arriver que le placenta soit implanté trop profondément dans l'utérus et ne se détache pas. « Le placenta accreta, increta ou percreta correspond à une mauvaise position du placenta au sein de l’utérus », indique docteur Frédéric Sabban, gynécologue-obstétricien à Paris.
Types de Placenta Accreta
Le terme placenta accreta désigne une condition où le placenta s'implante trop profondément dans la paroi utérine. On parle de « spectre du placenta accreta » pour désigner les différents types d'implantation excessive du placenta. Ce spectre comprend trois catégories distinctes :
- Placenta accreta : Le placenta adhère solidement à la paroi utérine sans la traverser ni affecter les muscles utérins.
- Placenta increta : Le placenta s'ancre profondément dans la paroi utérine et se fixe aussi solidement aux muscles de l'utérus.
- Placenta percreta : Le placenta traverse complètement la paroi utérine et les muscles, et peut parfois se fixer à des organes voisins comme la vessie ou les intestins. Dans les cas les plus sévères, lorsque le placenta adhère aux organes environnants comme la vessie, on parle de placenta percreta.
Causes du Placenta Accreta
Les causes exactes du placenta accreta ne sont pas claires. Il est parfois supposé que des anomalies de la paroi utérine, souvent provoquées par des cicatrices suite à une césarienne ou une autre intervention chirurgicale, sont à l'origine de cette condition. Gardez cependant à l'esprit qu'un placenta accreta peut survenir même si vous n'avez jamais subi de chirurgie utérine.
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La chirurgie utérine est la principale cause de placenta accreta et notamment les césariennes (plus le nombre de césariennes augmente, plus le risque est élevé), mais aussi l’ablation de fibromes (myomectomie) ou les curetages.
Selon Frédéric Sabban, le principal facteur de risque est le fait d’avoir un utérus cicatriciel : qui contient une (ou plusieurs) cicatrice(s), à la suite d’une opération. Par ailleurs, lors d’une IVG ou d’une fausse couche, un curetage est souvent pratiqué. Cela consiste à gratter à l’aide d’un instrument chirurgical la surface de l’utérus afin d'enlever les restes de placenta.
Facteurs de Risque du Placenta Accreta
Les causes du placenta accreta ne sont pas toujours connues, mais certains facteurs de risque sont identifiés :
- Chirurgie utérine : Toute intervention chirurgicale sur l'utérus en ayant endommagé la paroi musculaire, le myomètre, augmente le risque de placenta accreta. Les cicatrices utérines peuvent résulter de diverses interventions, telles que la césarienne, l'ablation de fibromes, l'embolisation des artères utérines ou l'ablation de l'endomètre. Le placenta accreta doit être évoqué à l’échographie, en cas d’antécédent d’accouchement par césarienne et d’insertion du placenta sur la cicatrice utérine.
- Une ou plusieurs grossesses précédentes : Le risque de placenta accreta augmente avec chaque grossesse.
- Avoir plus de 35 ans.
- La position du placenta : Avoir un placenta praevia augmente le risque de placenta accreta. Si vous avez un placenta prævia, le risque qu'il ne se décroche pas est plus élevé. Un placenta prævia est une maladie qui occasionne une implantation du placenta dans la partie basse de l'utérus.
Symptômes du Placenta Accreta
Il n'y a souvent aucun signe ou symptôme de placenta accreta pendant la grossesse. Souvent sans symptômes, le placenta accreta peut être diagnostiqué suite à des saignements au cours ou à la fin de la grossesse. Parfois, des saignements vaginaux peuvent survenir au troisième trimestre, indiquant possiblement un placenta accreta.
Si vous remarquez ce type de saignements pendant votre grossesse, cela pourrait également indiquer un placenta praevia. Ce problème survient lorsque le placenta est bas dans l'utérus et en recouvre partiellement ou complètement le col. Consultez immédiatement votre professionnel de santé si vous remarquez des saignements vaginaux pendant votre grossesse. Peu de symptômes permettent de soupçonner un placenta placé ainsi, c'est pourquoi cette pathologie est généralement diagnostiquée tardivement, au cours du troisième trimestre ou en toute fin de grossesse.
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Diagnostic du Placenta Accreta
Dans le passé, le placenta accreta n'était souvent diagnostiqué qu'après la naissance du bébé. Bien que cela soit encore possible, le placenta accreta est désormais généralement détecté durant la grossesse grâce à l'échographie. La plupart du temps, le diagnostic s’effectue par échographie ou par IRM (imagerie par résonance magnétique) pelvienne. Le diagnostic est parfois difficile et les patientes doivent être adressées à un centre expert pour préciser le diagnostic en cas de doute.
Un diagnostic précoce est crucial, car il permet à votre professionnel de santé d'agir pour éviter ou mieux gérer des problèmes tels que les saignements importants.
Si vous présentez des facteurs de risque, votre médecin surveillera de près le développement possible d'un placenta accreta. Si l'échographie ne fournit pas de résultats clairs, votre médecin pourra recommander une IRM pour confirmer la présence d'un placenta accreta.
En cas de diagnostic positif, votre médecin vous expliquera comment votre sécurité et celle de votre bébé seront assurées pendant la grossesse et l'accouchement.
Complications liées au Placenta Accreta
Le placenta accreta est une complication grave pouvant provoquer des hémorragies sévères après l'accouchement, si une partie du placenta reste attachée à la paroi utérine, tandis que le reste se déchire pendant l'accouchement. En cas d’anomalie d’insertion placentaire, le placenta ne peut pas se détacher comme il devrait le faire normalement au moment de la naissance. L’utérus ne peut pas se contracter correctement. Ces deux phénomènes peuvent conduire à une hémorragie potentiellement sévère. En effet, le principal risque est une hémorragie sévère ou hémorragie de la délivrance, qui menace grandement la santé de la mère.
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Les saignements abondants associés au placenta accreta peuvent empêcher le sang de coaguler comme il le ferait normalement, et entraîner également une insuffisance pulmonaire et rénale.
Le placenta accreta augmente le risque de travail prématuré.
En cas de saignement pendant la grossesse, une césarienne anticipée pourrait être nécessaire pour accoucher du bébé.
Si on vous annonce un placenta accreta, vous aurez sûrement beaucoup de questions. Votre médecin prendra le temps de vous rassurer et de mettre en place un plan pour assurer votre sécurité et celle de votre bébé.
Traitement du Placenta Accreta
Un placenta accreta, percreta ou increta ne peut être soigné. Bien que le placenta accreta ne puisse pas être soigné pendant la grossesse, il est possible de gérer les risques associés.
En cas de diagnostic précoce de placenta accreta, une césarienne est généralement planifiée pour l'accouchement. En général, il est nécessaire de pratiquer une césarienne pour la naissance. La naissance ayant eu lieu, une prise en charge de l’hémorragie est assurée. Dans les cas graves, une hystérectomie peut être nécessaire après l'accouchement. Cette opération implique l'ablation totale ou partielle de l'utérus. Pour les formes minimes les techniques habituelles peuvent juguler l’hémorragie mais pour les formes plus sévères une ablation de l’utérus est parfois la seule solution. Des techniques permettant parfois de limiter les saignements en conservant l’utérus peuvent être envisagées mais elles ne sont pas toujours efficaces. Néanmoins, l'hystérectomie peut parfois être évitée. Votre médecin vous expliquera toutes les options possibles.
Votre professionnel de santé décidera du moment le plus sûr pour programmer une césarienne, soit avant terme soit à terme. En cas d'imprévus, une césarienne d'urgence pourrait être nécessaire.
Votre médecin pourrait vous conseiller de faire un test d'amniocentèse. Ce test permet de vérifier si les poumons de votre bébé sont prêts pour la naissance et aidera votre médecin à planifier la césarienne au moment idéal.
Dans certains cas, des corticostéroïdes peuvent vous être administrés pour accélérer le développement des poumons et d'autres organes de votre bébé. Cela aide à protéger votre bébé si votre professionnel pense qu'une césarienne précoce est la plus sûre. Frédéric Sabban insiste : « Une grossesse avec placenta accreta nécessite un accouchement très médicalisé, afin que la patiente puisse être transfusée en cas de grosse hémorragie. » Des précautions auront alors été prises afin de pouvoir pratiquer une éventuelle transfusion, afin de connaître notamment le groupe sanguin de la patiente.
Une meilleure connaissance de cette pathologie liée à la grossesse permettra aux femmes qui en souffrent de mieux se préparer et de pouvoir en discuter plus facilement avec des femmes ayant été confrontées à ce type de situation.
Hystérectomie et Placenta Accreta
Une hystérectomie n'est pas toujours nécessaire en cas de placenta accreta. Tout dépend de votre état de santé. En cas de diagnostic précoce et si votre état n'est pas grave, la césarienne est souvent réalisée sans nécessiter d'hystérectomie. Si le placenta est profondément attaché ou affecte d'autres organes, une hystérectomie pourrait être nécessaire après l'accouchement. Votre médecin vous expliquera ce qui est possible de sorte à garantir votre sécurité et celle de votre enfant.
Rétention Placentaire : Un Phénomène Distinct
A la suite d’un accouchement, il peut arriver que le placenta ne soit pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme. Une rétention placentaire qui demande un geste de la part du corps médical pour éviter les complications. Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé, ce qu’on appelle la délivrance », précise le Pr Michel Dreyfus, chef de service de gynécologie-obstétrique du CHU de Caen. Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué, en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus.
Mais dans environ 3 % des accouchements (source 1), il arrive qu’une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine, prévient l’obstétricien. Il faut alors agir pour vider cet utérus, sans quoi une hémorragie de la délivrance est possible. Dans ce premier cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail », confirme l’obstétricien.
Le cas est plus évident, puisqu’une rétention placentaire complète signifie que le placenta n’a pas été du tout évacué. Si dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement, le placenta ne s’est pas décollé et n’est pas sorti, nous savons que nous sommes face à une rétention complète. La rétention placentaire ne concerne généralement pas les accouchements par césarienne. Bien sûr, il y a un placenta, qui doit être évacué au même titre que dans un accouchement par voie basse, mais lors d’une césarienne, le médecin a ouvert le ventre puis l’utérus de la femme enceinte.
Risques de la Rétention Placentaire
Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel… si rien n’est fait, évidemment ! L’obstétricien explique : « Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce qu’on appelle une « ligature vivante », l’utérus va collaber spontanément les vaisseaux. » En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine, c’est-à-dire que l’utérus est mou, ne parvient pas à se contracter, donc à empêcher les saignements.
Si le mot peut faire peur, le médecin se veut plutôt rassurant : en centre hospitalier, les hémorragies importantes sont rares. « On est sur place, et au bout de 20 minutes après la naissance de bébé, sans aucun placenta qui se décolle, le médecin et l’anesthésiste sont déjà prévenus et prêts à agir. Et dans la plupart des cas, les gestes nécessaires sont faits rapidement et sans que la patiente n’ait de pertes sanguines importantes.
Facteurs de Risque de la Rétention Placentaire
Les cas de rétention placentaire sont largement aléatoires : difficile de savoir quelle femme connaitra ce phénomène. « La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. « Les seuls cas où on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.
Prise en Charge de la Rétention Placentaire
La révision utérine n’est pas forcément un geste des plus agréables mais il s’avère rapide : de 1 à 3 minutes (sans compter la mise en place de l’anesthésie). Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter », détaille le Pr Dreyfus. Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.
Non, il n’y a pas de suites particulières après une extraction manuelle du placenta. Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, existe toutefois un risque de ce qu'on appelle des « synéchies » c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité.
La rétention placentaire fait partie de ces phénomènes que l’on ne peut prévenir et qu’il ne sert à rien d’anticiper. « Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, confirme l’obstétricien, d’autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire et n’aura sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse.
Association Placenta Accreta France
En 2023, l’association Placenta Accreta France a été créée pour accompagner et aider les patientes à surmonter les obstacles physiques et émotionnels d’une grossesse accreta. L’association Placenta Accreta France est née de l’initiative de 2 amies qui, toutes deux touchées par un Placenta Accreta au cours de leurs grossesses, ont été confrontées à la difficulté de trouver du soutien et d’être informées sur cette pathologie rare. Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français est heureux de s’associer à l’association Placenta Accreta France dans le cadre du mois de sensibilisation au placenta accreta.
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