Introduction
L'interposition du cordon placentaire, bien que rare, peut entraîner des complications significatives pendant la grossesse et l'accouchement. Cet article vise à explorer les différents aspects de cette condition, en s'appuyant sur des données médicales et obstétricales.
Physiologie fœtale et échanges placentaires
Comprendre la physiologie fœtale et les échanges placentaires est essentiel pour appréhender les complications liées à l'interposition du cordon. Plusieurs mécanismes physiologiques assurent l'oxygénation et la nutrition du fœtus.
Circulation fœtale
La circulation fœtale est unique et diffère de celle de l'adulte. Le flux sanguin n'est pas constant et est interrompu pendant les contractions utérines. Le repos augmente de 10 % le flux sanguin total. Le canal artériel et le foramen ovale sont des shunts droite-gauche, et les deux ventricules assurent chacun 50 % du débit cardiaque. Le canal d’Arantius permet à 20 à 30 % du sang oxygéné de la veine ombilicale de court-circuiter le passage hépatique et de rejoindre directement le cœur gauche au travers du foramen ovale. Le sang provient à 98 % de la veine ombilicale et pour 2 % seulement de la veine porte.
Oxygénation fœtale
L'oxygène a une excellente affinité pour l'hémoglobine fœtale, et le taux d'hémoglobine fœtale est élevé. L'effet Bohr favorise le passage de l'oxygène.
Métabolisme et échanges
La glycémie maternelle est plus élevée que la glycémie fœtale. Le débit horaire moyen d’échanges hydriques entre la mère et le fœtus peut atteindre 3 litres et demi par heure, régulé par le gradient osmotique.
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Rôle endocrinien du placenta
Le placenta est un organe endocrinien incomplet. Il ne peut effectuer la synthèse du cholestérol et doit utiliser celui de la mère. Il ne peut fabriquer ni androgènes ni œstradiol directement. Le taux d'hCG baisse après le 2e mois. L'hCG est une hormone polypeptidique qui augmente la synthèse protéique, mais son taux n’est qu’un indice du fonctionnement placentaire et non de la vitalité fœtale. L’ovaire fœtal ne peut synthétiser que de la DHEA. Les œstrogènes ne sont fabriqués que par l’unité fœto-placentaire.
Maturation pulmonaire fœtale
Le surfactant n’est à un taux suffisant qu’à 34 semaines. L’insuline diminue sa synthèse ainsi que la souffrance fœtale. Les corticoïdes sont sans effet sur les mouvements respiratoires, tandis que les barbituriques les diminuent.
Interposition du cordon : définition et diagnostic
L'interposition du cordon se réfère à la présence du cordon ombilical entre la présentation fœtale et le col utérin. Cette condition peut être diagnostiquée par échographie, notamment en salle de naissance pour préciser la présentation, la localisation du placenta et le type de présentation. L'échographie permet aussi de mesurer la distance périnée-présentation, indiquant l'engagement si elle est inférieure à 60 mm.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'interposition du cordon, notamment :
- Présentations non céphaliques (siège, transverse)
- Multipare
- Placenta praevia
- Hydramnios
Complications potentielles
L'interposition du cordon peut entraîner diverses complications, tant pour la mère que pour le fœtus.
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Complications fœtales
- Souffrance fœtale aiguë : La compression du cordon peut entraîner une diminution de l'apport d'oxygène au fœtus, conduisant à une souffrance fœtale aiguë.
- Bradycardie : La compression du cordon peut provoquer une bradycardie fœtale, c'est-à-dire un ralentissement du rythme cardiaque fœtal.
- Décès fœtal in utero : Dans les cas les plus graves, la compression prolongée du cordon peut entraîner le décès fœtal in utero.
Complications maternelles
- Nécessité d'une césarienne : En cas de souffrance fœtale aiguë ou de présentation non céphalique, une césarienne peut être nécessaire.
- Infections : La rupture des membranes associée à l'interposition du cordon peut augmenter le risque d'infections intra-amniotiques.
Surveillance et prise en charge
La surveillance étroite du travail est essentielle en cas d'interposition du cordon.
Monitoring fœtal
L'enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal (RCF) est crucial pour détecter les signes de souffrance fœtale. Un tracé de type 1 avec ralentissement lors des efforts expulsifs est généralement sans danger pour le fœtus. Cependant, une bradycardie progressive de 120 à 80 bpm nécessite une intervention immédiate.
Interventions obstétricales
- Décubitus latéral gauche : Cette position peut améliorer le flux sanguin utéro-placentaire.
- Oxygénothérapie : L'administration d'oxygène à la mère peut augmenter l'oxygénation fœtale.
- Amnio-infusion : L'injection de liquide dans la cavité amniotique peut soulager la compression du cordon.
- Extraction instrumentale : Dans certains cas, une extraction par ventouse ou forceps peut être nécessaire pour accélérer l'accouchement.
- Césarienne : En cas de souffrance fœtale aiguë non résolue par les autres interventions, une césarienne en urgence peut être nécessaire.
Conduite à tenir face à des anomalies du RCF
En cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal, il est important de suivre un protocole précis.
Ralentissements variables
La présence de ralentissements variables profonds nécessite une évaluation approfondie. Il faut diminuer voire arrêter la perfusion de Syntocinon® si il y en a une, voire injecter ¼ d’ampoule d’un bêtamimétique.
Bradycardie
Une bradycardie à 80 bpm nécessite de placer la patiente en décubitus latéral gauche, d'administrer de l'oxygénothérapie et de surveiller attentivement par électrode de scalp.
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Prévention des infections
La prévention des infections est essentielle en cas de rupture des membranes.
Mesures d'hygiène
Le port d’un calot, d’une bavette, d’un pyjama et de chaussures réservées à la salle de naissance est fondamental pour la prévention des infections à streptocoque A. Le lavage chirurgical des mains avant l’examen d’une parturiente ou de son nouveau-né est une nécessité pour prévenir la transmission des infections nosocomiales. Le port d’une casaque stérile et de gants est indispensable pour les accouchements et les manœuvres obstétricales.
Antibioprophylaxie
En cas de portage de streptocoque β, une antibioprophylaxie est nécessaire. Il faut faire une injection de pénicilline G en tout début de travail (5 millions d’UI puis 2,5 millions d’UI toutes les 4 heures jusqu’à l’expulsion) ou administrer de l’amoxicilline en IV (2 g puis 1 g toutes les 4 heures).
Rôle du personnel soignant
La présence d’un personnel de santé auprès de la femme en travail diminue l’angoisse de la parturiente et permet un accouchement plus physiologique : durée du travail plus courte, diminution des doses d’ocytocine, diminution du taux de césariennes.
Délivrance dirigée
La délivrance dirigée (5 unités intraveineuses en bolus d’ocytocine, Syntocinon®) doit être réalisée systématiquement ou en présence de facteurs de risque d’hémorragie de la délivrance, après l’extraction de la première épaule car cela diminue par deux le taux d’hémorragies de la délivrance.
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