Anomalies Placentaires : Découvrez les Causes, Risques et Solutions Essentielles

Le placenta, organe vital et éphémère, assure la connexion entre la mère et le bébé pendant la grossesse. Il est une sorte de plateforme d’échange entre la mère et le bébé par le cordon ombilical. Un placenta en bonne santé est essentiel pour le bon développement du fœtus. Cependant, diverses anomalies placentaires peuvent survenir, entraînant des complications potentielles. Cet article explore les causes, les risques et les options de prise en charge associés à ces anomalies.

Rôle et Apparence Normale du Placenta

Le placenta se forme dès le début de la grossesse, dans les jours qui suivent la fécondation. Dans des conditions normales, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine. En fin de grossesse, le placenta se présente sous l’aspect d’un disque de 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur. Il pèse environ 500-600 g. Sa fonction principale est d’assurer l’échange d’oxygène, de nutriments et d’hormones entre la mère et le fœtus.

Anomalies de Positionnement Placentaire

Placenta Bas Inséré et Placenta Praevia

Normalement, le placenta est situé vers le haut de la cavité utérine. Jusqu’à la 18e semaine de grossesse, de nombreux placentas sont positionnés dans le bas de l’utérus, et cela ne pose aucun problème. La grande majorité « migre » vers le haut, au fur et à mesure que l’utérus grandit. Un petit pourcentage (1/200) s’insère près du col de l’utérus, au niveau du segment inférieur (élément qui se constitue au troisième trimestre entre le col et le corps de l’utérus). Un placenta bas inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. Cette position peut non seulement gêner la sortie du bébé, mais est également susceptible d’entraîner des saignements quand surviennent les contractions. Les complications dépendent de la distance du placenta par rapport au col.

Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines.

Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gemellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.

Prise en charge du placenta praevia

Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes.

La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique.

En début de grossesse : la grande majorité des saignements qui surviennent en début de grossesse sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
En cas de saignement, se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne.
Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.

Autres positions

On parle de placenta antérieur ou postérieur en fonction de la position à laquelle se situe le placenta (s'il est à l'arrière ou à l'avant de l'utérus). Lorsque le placenta est situé au fond de l'utérus, on parle de placenta fundique.

Anomalies de Structure Placentaire

De temps en temps, son aspect est différent. Au lieu de ne former qu’une seule grosse masse, il est divisé en deux parties reliées par le cordon (placenta bi-partita). D’autres fois, c’est un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale (cotylédon aberrant).

Anomalies d'Adhérence Placentaire : Placenta Accreta

Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. Ce mécanisme, qui arrive très tôt au cours de la grossesse, peut se dérouler de façon anormale. C’est le cas lorsque l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. On parle alors de placenta accreta. Cette implantation heureusement rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance. La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. Les seuls cas où on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.

Décollement Placentaire

Lorsqu’un décollement placentaire survient, c’est-à-dire lorsque le placenta se détache partiellement ou totalement de la paroi utérine avant l’accouchement, cela représente une urgence obstétricale. Bien que rare, ce phénomène peut avoir de graves conséquences si la prise en charge n’est pas rapide.

Définition

Le décollement placentaire est défini par la rupture prématurée du lien entre le placenta et la paroi de l’utérus. Il se produit généralement au cours du troisième trimestre de grossesse, mais peut survenir dès le deuxième.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de décollement placentaire :

L’hypertension pendant la grossesse, en particulier en cas de prééclampsie, est l’un des principaux facteurs de risque. Elle fragilise les vaisseaux sanguins du placenta.
Une femme ayant déjà connu un décollement placentaire lors d’une grossesse précédente est plus à risque de récidive. Des antécédents de traumatismes utérins ou de césariennes peuvent également être en cause.
Ces substances altèrent la vascularisation utérine et peuvent fragiliser l’implantation placentaire. Elles augmentent considérablement le risque de complications, dont le décollement.

Symptômes

Les symptômes à surveiller comprennent :

Une douleur brutale et intense dans le bas du ventre, souvent continue et non soulagée par le repos, peut être un signe d’alerte majeur.
Un saignement rouge vif, parfois accompagné de caillots, peut indiquer un décollement placentaire. Cependant, il peut aussi être absent, notamment si le sang reste piégé entre le placenta et l’utérus.
Des contractions fréquentes, douloureuses et non régulières, parfois accompagnées d’un durcissement anormal du ventre, doivent faire l’objet d’un avis médical rapide.

Risques

Les risques associés au décollement placentaire sont significatifs tant pour le bébé que pour la mère :

Si le placenta ne fonctionne plus correctement, le fœtus peut rapidement manquer d’oxygène. Cela peut entraîner une baisse du rythme cardiaque, des mouvements fœtaux réduits, voire un arrêt cardiaque si rien n’est fait.
Un décollement important peut entraîner un déclenchement en urgence, voire une césarienne immédiate. Le bébé peut naître prématurément, ce qui augmente les risques de complications néonatales.
Dans les cas les plus graves, notamment lors d’un décollement total, le bébé peut ne pas survivre si l’intervention est trop tardive. Ce risque, bien que rare, nécessite une prise en charge rapide dès les premiers signes.
Le principal risque maternel est l’hémorragie, qui peut être massive et nécessiter une transfusion sanguine. Dans certains cas rares, une hystérectomie d’urgence peut être envisagée.
En cas de perte de sang importante, la mère peut entrer en état de choc, mettant sa vie en danger. Une surveillance hospitalière est indispensable.

Prise en charge

La prise en charge du décollement placentaire nécessite une action rapide :

Face à un décollement placentaire suspecté, la priorité est l’hospitalisation. Une échographie et une surveillance du rythme cardiaque fœtal sont réalisées sans délai.
Selon l’état du bébé, de la mère, et le terme de la grossesse, une césarienne peut être programmée en urgence pour sauver les deux vies.
Après un tel événement, un suivi médical rapproché est mis en place. Un soutien psychologique peut également être proposé, notamment si la grossesse s’est interrompue de manière brutale.

Rétention Placentaire

A la suite d’un accouchement, il peut arriver que le placenta ne soit pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme. Une rétention placentaire qui demande un geste de la part du corps médical pour éviter les complications. Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé, ce qu’on appelle la délivrance. Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué, en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus. Mais dans environ 3 % des accouchements, il arrive qu’une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine. Il faut alors agir pour vider cet utérus, sans quoi une hémorragie de la délivrance est possible.

Dans ce premier cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail. Le cas est plus évident, puisqu’une rétention placentaire complète signifie que le placenta n’a pas été du tout évacué. Si dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement, le placenta ne s’est pas décollé et n’est pas sorti, nous savons que nous sommes face à une rétention complète. La rétention placentaire ne concerne généralement pas les accouchements par césarienne. Bien sûr, il y a un placenta, qui doit être évacué au même titre que dans un accouchement par voie basse, mais lors d’une césarienne, le médecin a ouvert le ventre puis l’utérus de la femme enceinte.

Risques de la rétention placentaire

Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel… si rien n’est fait, évidemment ! Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce qu’on appelle une « ligature vivante », l’utérus va collaber spontanément les vaisseaux. En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine, c’est-à-dire que l’utérus est mou, ne parvient pas à se contracter, donc à empêcher les saignements.

Causes de la rétention placentaire

Les cas de rétention placentaire sont largement aléatoires : difficile de savoir quelle femme connaitra ce phénomène. La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. Les seuls cas où on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.

Prise en charge de la rétention placentaire

Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter ». Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.

Non, il n’y a pas de suites particulières après une extraction manuelle du placenta. Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, existe toutefois un risque de ce qu'on appelle des « synéchies » c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité. La rétention placentaire fait partie de ces phénomènes que l’on ne peut prévenir et qu’il ne sert à rien d’anticiper. Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, confirme l’obstétricien, d’autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire et n’aura sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse.

Infections Placentaires

Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.

Fibromes et Placenta

Les fibromes sont des tumeurs qui se développent à partir du tissu musculaire de l’utérus. Ils ne sont pas cancéreux. Ils peuvent être aussi petits qu’un petit pois ou plus gros qu’un pamplemousse. Ils peuvent se développer à l’extérieur de la paroi utérine, à l’intérieur de la cavité utérine ou à l’intérieur de la paroi utérine. On estime que 40 à 60 % des femmes ont des fibromes à l’âge de 35 ans. Jusqu’à 80 % des femmes en ont à l’âge de 50 ans. Dans certains cas, ils peuvent combiner plusieurs types de profils. La plupart des fibromes ne se développent pas pendant la grossesse, mais si cela se produit, ce sera très probablement au cours des trois premiers mois (premier trimestre). Cela s’explique par le fait que les fibromes ont besoin d’une hormone appelée œstrogène pour se développer.

Risques associés aux fibromes pendant la grossesse

Les femmes atteintes de fibromes sont beaucoup plus susceptibles de faire une fausse couche en début de grossesse que les femmes qui n’en ont pas.
C’est le symptôme le plus courant des fibromes, surtout s’ils sont volumineux. Parfois, les fibromes se tordent, ce qui peut provoquer des crampes et une gêne. Dans d’autres cas, le fibrome devient trop gros pour son approvisionnement en sang, devient rouge et meurt. Ce processus, appelé « dégénérescence rouge », peut provoquer de graves douleurs d’estomac. Dans certains cas, il peut entraîner une fausse couche.
Des études en cours semblent montrer que les femmes enceintes atteintes de fibromes ont un risque beaucoup plus élevé de décollement du placenta que les femmes sans fibromes. Cela signifie que votre placenta se détache de la paroi de votre utérus avant l’accouchement. C’est très grave, car votre bébé ne reçoit pas suffisamment d’oxygène et vous pouvez avoir des saignements abondants.
De nombreuses études montrent que la présence de fibromes utérins augmente les risques de césarienne. Cela pourrait être dû au fait que les fibromes empêchent l’utérus de se contracter et qu’ils peuvent également bloquer le canal de naissance, ralentissant ainsi la progression du travail. La naissance par le siège est un autre problème potentiel. Dans un accouchement normal, le bébé sort du canal de naissance la tête en premier.
Les fibromes ont été associés au placenta praevia (implantation du placenta sur le col de l’utérus) et au décollement du placenta (séparation prématurée du placenta de l’utérus).
Une charge importante de fibromes peut exercer un stress sur l’utérus, entraînant des contractions prématurées ou une rupture prématurée des membranes (lorsque vous perdez les eaux avant 37 semaines) et un accouchement ultérieur.

Suivi des fibromes pendant la grossesse

Votre gynécologue peut vérifier la taille de vos fibromes par échographie pour surveiller les changements et évaluer la croissance de votre bébé. À l’aide d’une échographie et d’un examen physique, nous surveillons la position du bébé à mesure que vous vous rapprochez de la date prévue.

Menace d'Accouchement Prématuré

La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme.

Symptômes de la menace d'accouchement prématuré

Devant les symptomes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme.

Des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps. L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).

La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utarus est long de 4 à 5 com environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse.Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.

Prise en charge de la menace d'accouchement prématuré

Un alitement plus ou moins strict à domicile.
De la même façon, si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sontpas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).
Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.

Rupture Prématurée des Membranes

La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel. La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes. L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et don un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus.

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Anomalies Placentaires : Causes, Risques et Prise en Charge