La poche des eaux est une structure essentielle au développement du fœtus pendant la grossesse. Elle assure sa protection et lui fournit un environnement stable et propice à sa croissance. Cet article explore la définition, la formation, le rôle et les éventuelles complications liées à la poche des eaux.
Formation de la poche des eaux
Très précocement, dès le 8e jour de grossesse, des petites fissures apparaissent sur le bouton embryonnaire. Au cours de la deuxième semaine, celles-ci se rejoignent et forment alors un petit creux. Puis, cette cavité s’enroule autour de l’embryon à la manière d’une hélice : la poche des eaux est née. Deux membranes la délimitent : une première, l’amnios, qui est fine, souple et translucide, et le chorion, sorte de deuxième « couche » plus épaisse et accolée à la paroi interne de l’utérus.
Composition et évolution du liquide amniotique
La poche des eaux est remplie de liquide amniotique, ainsi appelé parce qu’il est en contact avec l’amnios. Le liquide amniotique est fabriqué en partie par les membranes de la poche et en partie par le bébé lui-même qui le sécrète avec sa peau, ses poumons et ses reins. En avalant son liquide puis en l’urinant, le fœtus contribue à le renouveler très régulièrement et à lui donner sa couleur jaune, celle de l’urine.
La quantité de liquide évolue au cours de la grossesse. De 20 ml à 2 mois, il passe à 600 ml autour de 6 mois, pour atteindre près de 2 litres vers 8 mois et redescendre à moins d’un litre à terme. Il faut bien laisser de la place à votre bébé, de plus en plus grand et gros ! Quant à la texture, elle aussi change. Pendant toute une partie de la grossesse, le liquide est très fluide. Puis, lors des deux derniers mois, il se concentre, s’épaissit : il servira de lubrifiant au moment de l’accouchement.
Poches des eaux multiples
Quand une maman attend de « faux jumeaux », issus de la fécondation de deux ovules différents, ils ont chacun leur placenta et chacun leur poche ! Mais parfois aussi, il n’y a qu’un seul bébé et deux poches… ou plus exactement une vraie et une « pseudo ». Il arrive qu’un peu de liquide s’accumule entre les deux membranes, on parle alors d’une poche amnio-choriale. Sous l’effet des contractions en début de travail, elle se rompt la première : on assiste alors à un faible écoulement de liquide qui peut faire croire à la perte des eaux.
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Rôle et fonctions de la poche des eaux
Sa fonction essentielle est d’offrir un nid douillet à votre bébé dans lequel il pourra se développer bien à l’abri. Le liquide amniotique lui permet en effet d’être maintenu à une température constante, protégé des chocs extérieurs par une sorte de matelas aquatique et aussi « ravitaillé » en eau et sels minéraux.
Mais ce n’est pas tout ! Le liquide sécrète un produit bactéricide capable d’arrêter la prolifération de certaines bactéries et même de les tuer. Les membranes quant à elles ne se contentent pas de délimiter la poche, elles ont aussi un rôle actif. Elles fabriquent des vitamines nécessaires au fœtus, spécialement la D.
Complications liées à la poche des eaux
Fissure et fuite de liquide amniotique
Il arrive parfois que se produise une fissure, engendrant une petite fuite. Elle peut être causée par une infection vaginale qui fragilise les membranes, ou bien par une activité trop importante de l’utérus qui se contracte et met l’amnios et le chorion sous tension.
Deux soucis se posent alors… Sous l’effet de la déchirure des membranes, des prostaglandines sont libérées et elles risquent de déclencher les contractions de travail. D’autre part, le bébé est désormais sans protection contre d’éventuelles infections puisque sa poche n’est plus hermétique. La future maman est alors hospitalisée et alitée. L’équipe médicale peut décider de laisser se faire l’accouchement, si le terme n’est pas trop éloigné, pour ne pas courir le risque d’une infection. Ou bien prendre le parti de retarder encore un peu le travail si la prématurité est trop grande : dans ce cas, on prélève régulièrement un peu de liquide - en général, les écoulements continuent faiblement - pour une surveillance bactériologique. Et comme la nature est bien faite, la rupture des membranes a entraîné la libération de phospholipides dans le liquide amniotique, substances qui accélèrent la maturation des poumons.
Rupture prématurée des membranes
Pour un bon tiers des femmes, la poche des eaux se rompt avant d’être réellement en travail. Comme elles sont à terme, cela ne pose pas de problème particulier : il leur suffit de se rendre à la maternité dans les deux heures. Le plus souvent, le travail se met en route rapidement. Si ce n’est pas le cas, on le provoque dans un délai de 24 à 48 heures maximum : le risque d’infection augmente avec la durée d’ouverture des membranes. La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes.
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La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel. Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et donc un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus.
Rupture de la poche des eaux pendant le travail
Venons-en au déroulement le plus fréquent : la poche des eaux se déchire spontanément alors que le col a déjà commencé à se dilater (entre 4 et 10 cm). En début de travail, la poche des eaux contribue à la dilation du col. En effet, sous l’effet des contractions, elle se bombe tel un ballon de baudruche à l’avant de la tête du bébé et appuie sur le col. Si la dilatation du col ne progresse pas suffisamment, la sage-femme rompra peut-être elle-même la poche des eaux pour provoquer la descente du bébé. Avec un petit ustensile pointu, elle gratte tout doucement les membranes jusqu’à faire un petit trou. En procédant avec beaucoup de délicatesse, il n’existe aucun risque de toucher la tête du bébé.
Parfois, l’enfant naît « coiffé » des membranes de sa poche. Ce phénomène, assez peu courant, véhicule une forte dimension symbolique. La croyance populaire veut que cette “coiffe” porte chance à l’enfant, lui assure bonheur et invulnérabilité », remarque Marie-Josèphe Wolff-Quenot, embryologiste. A l’image des nourrissons venant au monde avec une dent… comme si la rareté devait forcément être le signe d’un destin extraordinaire.
Examen de la poche des eaux après l'accouchement
Mais le plus souvent, les membranes sortent en même temps que le placenta, lors de la délivrance. Elles sont alors inspectées avec beaucoup de soin pour vérifier qu’elles sont entières. S’il en restait un petit morceau à l’intérieur, cela pourrait empêcher l’utérus de se rétracter ou favoriser une infection. Après neuf mois de bons et loyaux services, l’amnios et le chorion rejoignent avec le placenta une poubelle spéciale réservée aux déchets sanguins. Ceux-ci seront ensuite incinérés.
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Manœuvres obstétricales impliquant la poche des eaux
Dépassement du terme et DPIO
À 41 SA, vous souhaitez que l’accouchement soit déclenché. Un déclenchement peut avoir lieu sans qu’un DPIO soit réalisé en première intention. Vous avez déjà eu une césarienne et vous souhaitez accoucher par voie basse. Oui, mais ce n’est pas systématique. Un DPIO ne vous sera proposé que si une tentative d’accouchement par voie basse est possible.
Le DPIO (décollement des pôles inférieurs) consiste à passer un doigt entre la paroi de l’utérus et la poche des eaux. Il permet, en effectuant un geste circulaire de 360 degrés, de « décoller » la poche dans laquelle est votre bébé, de la partie inférieure de l’utérus. Non. Un DPIO provoque un inconfort d’intensité très variable selon les femmes. Si vous souhaitez attendre que l’accouchement se déclenche tout seul, vous pourrez ne pas avoir le même avis lors de votre prochain rendez‑vous et souhaiter un DPIO. Aujourd’hui, vous souhaitez un DPIO. La répétition du geste peut parfois permettre de favoriser la mise en travail, mais n’est jamais systématique. Lors de votre prochain rendez‑vous, vous en reparlerez avec la sage-femme ou le gynécologue et vous prendrez votre décision. Il (ou elle) répondra également à vos questions.
Menace d'accouchement prématuré
La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme.
Devant les symptômes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme :
- des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).
- un alitement plus ou moins strict à domicile.
- de la même façon, si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sont pas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).
La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utérus est long de 4 à 5 cm environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse. Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.
Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. Ce n'est pas une situation qui trouve sa situation immédiatement. Les jours qui s'enchaînent sans savoir si les "choses" vont s'arranger, suspendue aux contrôles médicaux, contrainte à un repos forcé qui entraîne des soucis d'organisation dans la vie quotidienne, tout cela rend la situation éprouvante. Même si "c'est pour le bien du bébé" comme on l'entend si souvent, et même si on le sait jusqu'au plus profond de soi, ces jours et, pour certaines, ces mois qui s'enchaînent restent difficiles à vivre. La solution … ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses états d'âme sur un blog.
Pas facile de passer sa grossesse allongée lorsqu'on y est contrainte pour éviter un accouchement prématuré. Rester 24 heures sur 24 dans son lit, il y a de quoi réveiller des douleurs ! Pour préserver votre dos, maintenez le bassin basculé vers l'avant, et la colonne aussi droite que possible. A plat dos : mettez un coussin sous les fesses. Sur le côté : glissez-en un entre les genoux et un sous le ventre. Bonne nouvelle : vos gambettes vont beaucoup moins gonfler que si vous piétiniez tout le temps. Reste à optimiser cet atout en les surélevant et en faisant quelques exercices.
Dormir, c'est tentant quand on passe le plus clair de son temps allongée et que les hormones de la grossesse vous y incitent. Un petit somme par-ci par-là et, à 11h du soir, impossible de fermer l'œil. Sans activité physique du tout, on brûle très peu de calories. Redoublez de vigilance pour garder le cap minceur. Evitez le grignotage. Pour en profiter sans vous ennuyer : commandez tout ce qu'il vous faut sur Internet, établissez un programme de lecture, échangez des DVD avec des copines (c'est le moment de vous faire l'intégrale de Desperate housewives !), organisez des dîners à la maison … On y prend goût très vite !
Autres éléments liés à la grossesse pouvant impacter la poche des eaux
Placenta bas inséré et placenta prævia
Normalement, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine. Un placenta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gémellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta.
Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines.
- En début de grossesse : la grande majorité des saignements qui surviennent en début de grossesse sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
- En cas de saignement, se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
- Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne.
- Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.
Liquide amniotique méconial (LAM)
Parfois, en la présence du liquide amniotique méconial (LAM), la face fœtale du placenta peut s'imprégner par les pigments et les acides biliaires, (en forte concentration dans le méconium) ce qui lui donne un aspect verdâtre typique.
Anomalies du cordon ombilical
Il s'agit souvent d'une restriction, coarctation, constriction du cordon ombilical au niveau de son extrémité fœtale, parfois du côté de son extrémité placentaire, ou dans des sites multiples sur la longueur du cordon. La funiculite peut être isolée, ou faisant partie de la chorio-amniotite (inflammation du placenta et des membranes amniotiques) par un processus infectieux microbien, viral, parasitaire ou mycosique. Varice de la portion terminale de la veine ombilicale intra-abdominale.
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