Introduction
L'échographie est un outil essentiel en obstétrique pour surveiller le développement fœtal et évaluer la santé placentaire. L'aspect échogène du placenta, c'est-à-dire sa capacité à réfléchir les ondes ultrasonores, peut varier et certaines anomalies, comme l'hyperechogénicité, peuvent susciter des inquiétudes. Cet article vise à explorer les causes potentielles d'un placenta hyperechogène et leurs implications cliniques.
Principes de Base de l'Échographie
L'échographie utilise des ondes ultrasonores pour créer des images des structures internes du corps. La sonde envoie une onde ultrasonore et analyse le signal réfléchi. L’image échographique est celle d’une tranche de tissu dont les différentes dimensions dépendent de la sonde utilisée. La largeur de la tranche correspond au champ de balayage de la sonde, sa profondeur à sa fréquence d’émission. L’image étant à 2 dimensions, elle est moyennée sur l’épaisseur de la sonde. La réflexion du faisceau ultrasonore se fait sur des interfaces constituées par des tissus ayant des impédances acoustiques différentes. En échographie, une zone noire est une zone sans interface ultrasonore (anéchogène ou transonore), tandis qu'une structure hyperéchogène absorbe complètement les ultrasons et génère, en arrière d'elle, un cône d'ombre. La répartition inégale de cette échogénicité dans un même tissu permet de le décrire comme échographiquement hétérogène.
Causes Potentielles d'un Placenta Hyperechogène
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'apparition d'un placenta hyperechogène à l'échographie. Il est important de noter que l'interprétation de ces images doit être faite par un professionnel de la santé qualifié, en tenant compte du contexte clinique de la patiente.
Chorioangiome
Le chorioangiome est la tumeur la plus fréquente du placenta, une tumeur vasculaire solide et bénigne. Bien qu'il apparaisse généralement hypoéchogène comparé à l'échogénicité du tissu placentaire avoisinant, des modifications internes peuvent entraîner une hétérogénéité et, dans certains cas, des zones hyperechogènes. Le chorioangiome est souvent encapsulé par une couche trophoblastique et peut varier en couleur du rouge au violet, dépendant de sa densité cellulaire. Les chorioangiomes multiples placentaires, mais microscopiques, ont été observés dans des grossesses compliquées par des toxémies gravidiques.
Diagnostic et Caractéristiques Échographiques
Le diagnostic de chorioangiome repose sur l'échographie, notamment l'utilisation du Doppler-Couleur, qui révèle la présence de réseaux vasculaires au sein de la tumeur, en lien avec la circulation fœtoplacentaire. L'aspect échographique du chorioangiome est souvent hétérogène, contenant des pseudo-cloisons ou des zones très denses. L'hétéro-échogénicité peut être liée à des foyers d'hémorragie intra-tumorale, d'infarcissement ou de dégénérescence avec dépôts d'hyaline.
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Localisation et Évolution
Le chorioangiome se développe dans 66 % des cas sous la face fœtale du placenta, en contact avec la plaque choriale, souvent près de l'insertion du cordon ombilical. L'analyse approfondie des images échographiques prises à 23 SA montre qu'il était déjà présent, mais de plus petit volume. Plus la vascularisation de la tumeur est importante, plus les risques de l'augmentation de la taille de la tumeur et la survenue de complications au cours de la grossesse sont grands. Des infarcissements du chorioangiome par thromboses artérielles peuvent survenir au cours de la grossesse, cela se traduit échographiquement par des changements de son aspect échographique et par l'absence de flux sanguin intra-tumoral (au Doppler couleur), alors la tumeur peut ressembler à un hématome organisé ou à une tumeur de composants solide et liquidien (nécrobiose partielle enkystée).
Infarctus Placentaire
L'infarctus placentaire, causé par un arrêt de la circulation dans une ou plusieurs artères utéro-placentaires, peut également présenter un aspect hyperechogène. L'infarctus placentaire intéresse un ou plusieurs lobes placentaires qui sont au contact de la plaque basale (face maternelle du placenta) donc invisible à la surface fœtale du placenta. L'infarctus placentaire peut être confondu avec un chorioangiome infarci : pratiquement les deux ont la même aspect (macroscopique). Il s'agit d'une pathologie fréquente dans les maladies vasculo-rénales gravidiques (pré-éclampsie…).
Thrombose Intervilleuse
La thrombose intervilleuse, caractérisée par du sang coagulé dans une chambre intervilleuse, peut apparaître comme une masse intraplacentaire sans flux sanguin. Le thrombus apparaît comme une masse intraplacentaire sans de flux sanguin et entourée par un parenchyme placentaire normal. Elle mesure de quelques mm à quelques cm, stratifiée et prenant la forme d'une corne d'abondance à pointe dirigée sur une veines utéroplacentaire thrombosée.
Autres Causes Possibles
D'autres conditions, telles que les dépôts de calcium, la dégénérescence fibrinoïde ou d'autres anomalies placentaires, peuvent également contribuer à un aspect hyperechogène.
Implications Cliniques
La découverte d'un placenta hyperechogène nécessite une évaluation approfondie pour déterminer sa cause et évaluer les risques potentiels pour la mère et le fœtus.
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Risques Associés au Chorioangiome
Les chorioangiomes de plus de 5 cm de diamètre s'accompagnent de complications dans plus de 50 % des cas. Bien que la majorité des chorioangiomes ne dépassent pas 5 cm et soient découverts lors de l'examen du placenta après la délivrance, les plus volumineux peuvent entraîner des complications telles que :
- Polyhydramnios : Excès de liquide amniotique.
- Pré-éclampsie : Hypertension gravidique avec protéinurie.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Croissance fœtale insuffisante.
- Anémie fœtale : Diminution du nombre de globules rouges chez le fœtus.
- Hydrops fœtal : Accumulation anormale de liquide dans les tissus fœtaux.
- Mort fœtale in utero.
Le sang fœtal passant par ce court-circuit ne participe pas aux échanges placento-maternelles et prive le fœtus des certaines éléments nécessaires à son développement normal. Le court-circuit sanguin entraîne une augmentation de la masse sanguine et des hématies fœtales d'où l'accentuation du processus d'hémolyse puis d'anémie fœtale.
Prise en Charge
La prise en charge d'un placenta hyperechogène dépend de sa cause sous-jacente et des risques associés. Une surveillance échographique régulière peut être recommandée pour surveiller la croissance fœtale, le volume de liquide amniotique et la vascularisation placentaire. Dans certains cas, une intervention médicale peut être nécessaire pour gérer les complications potentielles. La découverte d’une anomalie digestive nécessite une évaluation en collaboration avec un CPDPN pour en évaluer le pronostic et, le cas échéant, organiser la surveillance et la prise en charge périnatale.
Échographie Diagnostique Approfondie
L’échographie de diagnostic comporte un « tronc commun » comprenant le contenu de l’échographie de dépistage, auquel s’ajoutent l’examen de structures anatomiques supplémentaires, une imagerie et des biométries complémentaires. L’examen est complété en fonction de l’anomalie fœtale identifiée ou confirmée lors de la pratique du « tronc commun » de l’échographie dite de diagnostic. Ainsi, si un RCIU est confirmé un doppler des artères cérébrales (entre autres) complète l’examen, si une anomalie cérébrale est confirmée une imagerie spécifique du cerveau (entre autres) est produite. Chacun de ces cas particuliers fait l’objet d’une fiche de recommandations spécifiques. Au cours d’une grossesse normale, trois échographies sont recommandées à 12, 22 et 32 SA. Une échographie diagnostique ne sera utile que dans environ 15 % des cas. Si une deuxième échographie diagnostique est nécessaire, elle doit faire l’objet d’une entente préalable. Il est recommandé qu’un avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) ait été demandé.
Qualité de l’opérateur
Etant donné la difficulté et l’importance pour l’enfant et ses parents de cet examen, la formation initiale et continue des opérateurs effectuant des échographies dites de diagnostic doit être bien définie. Le degré d’expertise des opérateurs varie selon l’anomalie suspectée. À un extrême, l’échographie de dépistage se confond avec l’échographie de diagnostic en cas d’anencéphalie. À l’autre extrême du spectre de complexité diagnostique, le recours à un spécialiste d’organe peut être nécessaire, par exemple pour préciser le pronostic de certaines cardiopathies fœtales. CNT propose de définir que les opérateurs effectuant des échographies de diagnostic soient des médecins qui : ont bénéficié de la formation master I et II d’échographie fœtale ou équivalent ;participent activement à un CPDPN ;participent à un programme de développement professionnel continu dans le domaine de l’échographie fœtale.
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Qualité du matériel nécessaire pour l’échographie diagnostique
Les appareils échographiques doivent satisfaire aux conditions suivantes : Existence d’un registre de maintenance tenu à jour. Ce registre consigne toutes les opérations de maintenance réalisées sur l’appareil échographique ; maintenance que l’exploitant assure lui-même ou qu’il fait assurer. Présence d’un cineloop d’au moins 200 images.Présence de Doppler couleur.Deux sondes, dont une sonde endovaginale.Présence d’un zoom non dégradant.Possibilité de mesures au 1/10e de mm.
Contenu du Compte-Rendu
Le compte-rendu doit comprendre : Données d’identificationIdentification du praticien effectuant l’échographie : NomPrénomAdresseTéléphone Identification de la patiente : NomPrénomDate de naissance Identification du demandeur de l’examen Machine utilisée :MarqueTypeDate de première mise en circulation Informations initiales : Indication de l’examenDate de l’examenDate des dernières règlesDate de début de grossesse si établiTerme théorique (semaines et jours d’aménorrhée)Terme corrigé (semaines et jours d’aménorrhée, mode de détermination du début de grossesse) Contenu de l’examen Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple, les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s’efforcer de confirmer ou de déterminer la chorionicité. Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta + insertion funiculaire en cas de grossesse gémellaire ou plus. Mobilité spontanée Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle) Biométrie : Diamètre bipariétal exprimé en millimètresPérimètre céphalique exprimé en millimètresPérimètre abdominal exprimé en millimètresLongueur fémorale exprimée en millimètres La morphologie :Les éléments soulignés sont les éléments requis pour l’échographie diagnostique en plus de ceux requis pour l’échographie de dépistage.
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