Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA), également désignée par l'acronyme AMP (assistance médicale à la procréation) dans le milieu médical, représente un ensemble de techniques médicales visant à manipuler les gamètes (spermatozoïdes ou ovocytes) pour parvenir à la fécondation. Ces techniques offrent une solution aux couples confrontés à l'infertilité et désirant avoir un enfant. Cet article explore en détail la définition de la PMA, les différentes techniques utilisées, le cadre juridique en France, et les évolutions récentes, notamment l'ouverture de la PMA aux couples de femmes et aux femmes non mariées.
Définition et Techniques de la PMA
La PMA regroupe un ensemble de pratiques médicales qui consistent à manipuler les gamètes (spermatozoïdes ou ovocytes) afin de faciliter la fécondation. L'objectif principal est d'aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Parmi les techniques les plus courantes, on retrouve :
L'insémination artificielle (IA) : Cette technique consiste à introduire artificiellement le sperme du conjoint (ou d'un donneur) directement dans la cavité utérine de la femme, au moment de son ovulation. Elle est souvent pratiquée en cas d'infertilité inexpliquée, de troubles de l'ovulation, d'altérations de la glaire cervicale ou de légères anomalies du sperme. Un traitement de stimulation ovarienne avec de faibles doses de gonadotrophines (FSH +/- LH) est généralement prescrit pour stimuler le développement d'un ou deux follicules. Le développement folliculaire est surveillé par échographie et dosages hormonaux. Lorsque le ou les follicules sont matures (plus de 16 mm à l'échographie), l'insémination est programmée après le déclenchement de l'ovulation.
La fécondation in vitro (FIV) : La FIV consiste à prélever des ovocytes et des spermatozoïdes, à réaliser la fécondation en laboratoire, puis à transférer le ou les embryons obtenus dans l'utérus de la femme. Cette technique est utilisée dans divers cas d'infertilité, notamment lorsque les trompes de Fallope sont obstruées ou endommagées, ou en cas d'infertilité masculine sévère. La FIV comprend plusieurs étapes :
- Stimulation ovarienne : Un traitement hormonal sous forme d'injections sous-cutanées est administré pour stimuler le développement de plusieurs follicules simultanément. La surveillance se fait par échographie pelvienne et prise de sang.
- Ponction folliculaire : Les ovocytes sont prélevés par ponction folliculaire. Le nombre et l'aspect des ovocytes sont évalués pour la fécondation.
- Fécondation in vitro : Les spermatozoïdes préalablement préparés sont mis en contact avec les ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu nutritif. En cas d'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), la couronne de cellules qui entoure l'ovocyte est retirée, et un spermatozoïde sélectionné est injecté directement dans l'ovocyte.
- Transfert embryonnaire : Le ou les embryons sont transférés dans l'utérus entre 2 et 5 jours après la ponction. Le transfert est réalisé à l'aide d'un cathéter fin et souple, sous contrôle échographique.
Il est important de noter qu'en France, l'un des gamètes utilisés doit provenir d'un membre du couple. Le "double don de gamètes" (implantation d'un embryon issu d'une fécondation in vitro avec des spermatozoïdes et ovocytes issus de deux dons anonymes) n'est pas autorisé pour une femme en couple avec un homme. Cependant, dans le cas où les deux membres du couple sont infertiles, un "accueil d'embryon" peut être envisagé, bien que cette pratique soit rare.
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Le Cadre Juridique de la PMA en France
Évolution Législative
La loi a élargi l’accès à la procréation médicalement assistée (PMA) aux couples de femmes et aux femmes non mariées. Le remboursement par l’assurance maladie de la PMA est ouvert à tous : couples hétérosexuels, homosexuels et femmes non mariées.
Accès aux Origines
Les enfants conçus par PMA avec don de gamètes peuvent à leur majorité accéder à des données non identifiantes du donneur (âge, caractères physiques…) ou à l’identité du donneur. Tout donneur devra consentir à la communication de ces données avant de procéder au don. Un nouveau mode de filiation est mis en place pour les enfants nés par PMA de couples de femmes.
Autoconservation des Gamètes
L’autoconservation des gamètes, en dehors de tout motif médical, devient possible pour les femmes et pour les hommes afin qu’ils puissent plus tard recourir personnellement à une PMA. Jusqu’ici une femme ne pouvait avoir recours à la congélation de ses propres ovocytes, sauf nécessité médicale. La réforme est encadrée : des bornes d’âge ont été posées pour la femme par décret (> 29 ans et <37 ans), et 60 ans pour l’homme. Cette activité est réservée aux établissements publics et privés à but non lucratif autorisés, dans le cadre du service public hospitalier. Ces activités ne peuvent être exercées par les praticiens dans le cadre de l’activité libérale prévue à l’article L. 6154-1.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic préimplantatoire n’est autorisé qu’à titre exceptionnel dans les conditions suivantes (fixées par la loi Article L. Le centre de DPI de Paris comprend les services de Médecine et de biologie de la reproduction de l’hôpital Antoine-Béclère et et le service de Médecine génomique des maladies rares de l’hôpital Necker AP-HP. - l’ensemble des résultats génétiques réalisés (caryotypes pour la cytogénétique, résultats d’identification d’une mutation…..
Don de Gamètes
La donneuse d’ovocytes ne doit subir aucune pression. Elle signe un formulaire de consentement après avoir été pleinement informée. Elle peut revenir à tout moment sur son consentement, jusqu’à l’utilisation des ovocytes. La donneuse d’ovocytes ne perçoit aucune rémunération en contrepartie de son don. Le don de gamètes est toujours anonyme. La loi de bioéthique de 2021 sur le droit d’accès aux origines permet uniquement un droit d’accès aux origines pour les seules personnes issues d’un don. Les enfants issus d’un don peuvent, à leur majorité et s’ils le souhaitent, demander à accéder à l’identité du donneur et/ou ses données non identifiantes. La donneuse quant à elle ne peut pas connaître l’identité des personnes qui recevront son don. Au cours d’un don d’ovocytes, il n’est pas possible de garder une partie des ovocytes pour soi-même. - réaliser un interrogatoire médical déterminant si votre état de santé vous permet de donner vos ovocytes. En effet, pour des raisons médicales, certaines femmes ne peuvent pas donner leurs ovocytes. Tous les 4 à 5 mois, dans l’attente d’un don, il vous sera demandé de réaliser une nouvelle consultation qui peut être téléphonique. Ces consultations ont pour but de mettre à jour votre dossier, de s’assurer que vous êtes toujours dans une démarche de don d’ovocytes. Le délai d’attente pour bénéficier d’un don d’ovocytes, pour lesquels les critères d’appariement entre la donneuse et la receveuse correspondent, se situe entre 1 et 4 ans en moyenne, en fonction du nombre de donneuses qui se sont présentées dans le centre.
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Aspects Pratiques de la PMA
Parcours de Soins
Quand la demande est validée, le dossier est envoyé à notre service pour étude du dossier. La demande peut être acceptée, ou non, pour une prise en charge dans le service. Vous serez convoqué(es) en consultation avec un gynécologue spécialiste de la médecine de la reproduction, vous pourrez également avoir une consultation avec un biologiste si cela est nécessaire. Si vous voulez une téléconsultation, procédez de la même manière que pour prendre rendez-vous en ligne mais demandez une téléconsultation.
Pré-admission et Consentements
Pensez à faire des copies de cette lettre. Vous devez effectuer votre pré-admission avant toute hospitalisation de jour (ponction d’ovocytes, hospitalisation pour bilan de fausses couches à répétition …). Avant chaque tentative, votre médecin vous transmettra des consentements afin de bénéficier d’une information éclairée correspondante à votre prise en charge.
Importance de l’Accompagnement
De manière habituelle, une vie sexuelle épanouie pour un couple nécessite un investissement de temps, de créativité, de disponibilité à l’autre. La sexualité s’entretient, se nourrit … peut être encore plus encore dans un parcours de PMA où il s’agit de se réapproprier son intimité. En effet, la prise en charge en PMA peut être perçue comme une intrusion dans l’intimité et la sexualité. Le parcours en AMP peut être long et difficile, aussi, un accompagnement psychologique peut être utile pour vous. L’hypnose est un état de conscience modifiée, naturellement présent chez tout le monde. Il s’agit d’un outil très intéressant pour favoriser une anesthésie naturelle du corps et diminuer l’anxiété, afin de favoriser votre bien être. En médecine, elle est utilisée dans de multiples indications : durant une chirurgie au bloc, en consultation de douleur chronique,…. Dans notre service, un accompagnement peut être proposé durant le prélèvement ovocytaire.
Impact de l'Environnement et de l'Alimentation
L’environnement et la qualité de l’alimentation influent sur la qualité des ovules et spermatozoïdes. - une alimentation d’origine biologique (selon les critères français) : cela permet de limiter l’exposition aux perturbateurs endocriniens. - une alimentation équilibrée : cela permet de maintenir un poids idéal avec un IMC (indice de masse corporelle kg/m2) 18.5 et 25.
Recherches Actuelles
Plusieurs études prospectives ou rétrospectives sont actuellement en cours dans ces différents domaines dont certaines sont nationales. - Disease-free survival does not differ according to fertility preservation technique for young women with breast cancer. Sonigo C, Amsellem N, Mayeur A, Laup L, Pistilli B, Delaloge S, Eustache F, Sifer C, Rakrouki S, Benoit A, Peigné M, Grynberg M., Fertil Steril. - Fertility preservation in teenage girls, for non- oncological indications; Rose M, Jodoin A, Duros S, Sonigo C, Grynberg M, Polak M, da Costa S, Bidet M; J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2022 Nov;51(9):102449. doi: 10.1016/j.jogoh.2022.102449. - Second biopsy for embryos with inconclusive results after preimplantation genetic testing: Impact on pregnancy outcomes. Carles M, Sonigo C, Binois O, Hesters L, Steffann J, Romana S, Frydman N, Mayeur A, J Gynecol Obstet Hum Reprod. - Influence of breast cancer prognostic factors on oocyte in vitro maturation outcomes performed for urgent fertility preservation, Raad J, Sonigo C, Benoit A, Cedrin-Durnerin I, Sifer C, Sermondade N, Grynberg M, Hum Reprod. 2022 Jun 30;37(7):1480-1488. - First follow-up of art pregnancies in the context of the COVID-19 outbreak. Mayeur A, Binois O, Gallot V, Hesters L, Benoit A, Oppenheimer A, Presse M, Zeghari F, BenguigUi J, Grynberg M, Frydman N, Sonigo C; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - Does the prognosis after PGT for structural rearrangement differ between female and male translocation carriers? Mayeur A, Ahdad N, Hesters L, Grynberg M, Romana S, Sonigo C, Frydman N. Reprod Biomed Online. 2020 May;40(5):684-692. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.01.025. Epub 2020 Feb 5. - First birth achieved after fertility preservation using vitrification of in vitro matured oocytes in a woman with breast cancer. Grynberg M, Mayeur Le Bras A, Hesters L, Gallot V, Frydman N. Ann Oncol. 2020 Apr;31(4):541-542. doi: 10.1016/j.annonc.2020.01.005. Epub 2020 Feb 18. - Does a web-based decision aid improve informed choice for fertility preservation in women with breast cancer (DECISIF)? Study protocol for a randomised controlled trial. Benoit A, Grynberg M, Morello R, Sermondade N, Grandazzi G, Moutel G. BMJ Open. 2020 Feb 10;10(2):e031739. - The Impact of Chemotherapy on the Ovaries: Molecular Aspects and the Prevention of Ovarian Damage. Sonigo C, Beau I, Binart N, Grynberg M. Int J Mol Sci. 2019 Oct 27;20(21):5342.
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