Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. En France, la prévalence est en augmentation, soulignant l’importance de dépister cette pathologie auprès des femmes à risque. Bien que le DG disparaisse généralement après l'accouchement, il représente un facteur de risque important pour le développement ultérieur d'un diabète de type 2 chez la mère.
Modifications métaboliques normales pendant la grossesse
La grossesse se présente comme une situation d'accélération métabolique avec une première phase anabolique, puis une deuxième phase catabolique dont la finalité est d'assurer le flux énergétique nécessaire à la croissance du fœtus. Au cours de la grossesse normale, il existe une insulinorésistance physiologique, progressive et réversible associée à un hyperinsulinisme réactionnel. Cette insulinorésistance est due à l'action des hormones placentaires, notamment l'hormone lactogène placentaire (HLP), la GH et la progestérone. Le pancréas, un organe se situant sous l’estomac, va fabriquer deux fois plus d’insuline que d’habitude pour compenser cette résistance et maintenir une glycémie normale. Ces modifications ont pour but de permettre des apports optimaux en glucose au bébé.
Physiopathologie du diabète gestationnel
Au cours du diabète gestationnel, on retrouve cette même situation d'insulinorésistance. Par contre, l'élément prédominant est une diminution de l'insulinosécrétion avec, comme finalité, une anomalie de la tolérance glucidique. En d'autres termes, les femmes atteintes de DG ne parviennent pas à augmenter suffisamment leur production d'insuline pour compenser l'insulinorésistance induite par la grossesse. Les mécanismes précis expliquant ces anomalies physiologiques au cours de la grossesse normale et pathologique au cours du diabète gestationnel sont vraisemblablement multifactoriels.
Il apparaît cependant que les mêmes mécanismes seraient impliqués à la fois dans le diabète gestationnel et dans le diabète de type 2, faisant penser qu'il pourrait s'agir de la même entité pathologique à des stades différents.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés pour le diabète gestationnel :
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- Surpoids
- Âge > 35 ans
- Antécédent de diabète chez un membre de la famille au premier degré
- Antécédent de macrosomie ou de diabète gestationnel
La présence d’au moins un de ces facteurs de risque justifie un dépistage précoce du DG.
Dépistage et diagnostic
Le dépistage du diabète gestationnel repose sur la mesure de la glycémie à jeun en fin de premier trimestre. Si la glycémie à jeun est > 0,92 g/L, une prise en charge est proposée. Sinon, une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est réalisée entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée avec 75 g de glucose et mesure de la glycémie à jeun, à une heure et à deux heures.
Un diabète est diagnostiqué si une valeur est pathologique :
- Glycémie à jeun > 0,92 g/L ou 5,1 mmol/L
- Glycémie à 1 h > 1,80 g/L ou 10 mmol/L
- Glycémie à 2 h > 1,53 g/L ou 8,5 mmol/L
En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n’y a pas d’argument pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique.
Prise en charge du diabète gestationnel
La prise en charge du diabète gestationnel est multidisciplinaire. Elle comprend :
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Education Thérapeutique
Elle est essentielle pour permettre à la patiente de comprendre sa maladie et de participer activement à son traitement.
Prise en charge diététique
Une adaptation alimentaire est recommandée, avec les professionnels concernés (notamment diététiciens et/ou nutritionnistes pour les adaptations spécifiques au diabète gestationnel). La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas).
Activité physique adaptée
Il est recommandé de pratiquer une activité physique adaptée à la grossesse, environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine, si aucune contre-indication obstétricale n'est présente. Il existe des programmes permettant de pratiquer une activité physique adaptée aux besoins et aux capacités de chaque femme. Ces séances se doivent d’être encadrées par des intervenants qualifiés tels que les professionnels en Activité Physique Adaptée (APA).
Autosurveillance glycémique
L'autosurveillance par glycémies capillaires pluriquotidiennes pré- et postprandiales est essentielle pour adapter le traitement et atteindre les objectifs glycémiques (0,95 g/L à jeun et 1,20 g/L à 2 h). L'autosurveillance glycémique (ASG) est réalisée 4 à 6x / jour (au moins 1 fois à jeûne et 2h après les repas), et poursuivie jusque dans le post-partum immédiat.
Insulinothérapie
Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec les mesures hygiéno-diététiques, une insulinothérapie est instaurée.
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Suivi de la grossesse et de l'accouchement
En fin de grossesse :
- En cas de diabète gestationnel bien équilibré par le régime seul ou par l’insuline, et sans macrosomie fœtale, la prise en charge est identique à celle d’une grossesse sans diabète gestationnel.
- En cas de diabète gestationnel mal équilibré ou avec retentissement fœtal (macrosomie), une induction du travail à 39 semaines d’aménorrhée peut être proposée.
- Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg.
Une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale.
Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. En fonction de l’équipe médicale qui vous suit, il pourra vous être proposé des ateliers d’éducation thérapeutique où vous apprendrez en groupe, avec d’autres patientes présentant la même pathologie, à adapter votre alimentation pour parvenir à atteindre les objectifs glycémiques qui vous sont fixés.
Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
D’un point de vue obstétrical, avec un diabète bien équilibré, le suivi de votre grossesse ne sera pas très différent de celui d'une femme non diabétique. Une échographie supplémentaire pourra être faite en fin de grossesse pour évaluer la taille de votre bébé. Si votre diabète est difficilement équilibré ou que vous présentez d'autres facteurs de risques, comme l’hypertension artérielle, par exemple, le suivi sera plus rapproché et d'autres examens pourront être prescrits pour vérifier la vitalité du fœtus.
Risques associés au diabète gestationnel
Risques pour le bébé
Le risque le plus important pour votre bébé, c’est la macrosomie, c’est à dire un poids de naissance trop important, supérieur à 4 kg, qui entraîne un accouchement difficile et des complications comme la dystocie des épaules. Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. (<10e et >90e percentile). Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
Risques pour la mère
Pour la future maman, le risque le plus important est la pré-éclampsie ou toxémie gravidique (associant hypertension artérielle, œdèmes, prise de poids rapide). À long terme, bien que la tolérance glucidique se normalise le plus souvent rapidement après l'accouchement, la femme ayant un antécédent de diabète gestationnel est à très haut risque de développer un diabète sucré, essentiellement de type 2. Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale).
Après l'accouchement
Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas).
Dans le post-partum : poursuite des règles hygiénodiététiques. Arrêt de l’insuline si elle avait été instaurée. Un dépistage ultérieur du diabète de type 2 est recommandé. Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
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