La péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale largement utilisée en obstétrique pour atténuer la douleur pendant le travail. En France, en 2021, plus de 80% des femmes ont accouché sous péridurale, ce qui témoigne de son adoption massive. Bien que souvent présentée comme une solution presque banale et miraculeuse dans les discours médicaux, il est essentiel de comprendre en détail son fonctionnement, ses avantages, ses inconvénients et les risques potentiels qui y sont associés.
Qu'est-ce que la Péridurale ?
La péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale dont l’objectif principal est de bloquer la transmission de la douleur des contractions pendant le travail. Elle consiste à injecter un anesthésique local dans l’espace péridural, situé entre les ligaments vertébraux et l’enveloppe nerveuse du canal rachidien. Cette injection est réalisée par une piqûre entre deux vertèbres lombaires.
Lorsque la péridurale est correctement posée et dosée, la femme enceinte ressent les contractions, mais sans la douleur associée. L'analgésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local (éventuellement associé à un dérivé de la morphine) directement au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale. Cette injection se fait au moyen d’un tube de très petit diamètre, un cathéter, implanté entre deux vertèbres.
Parfois, au cours d’un accouchement sans péridurale, si le médecin souhaite une anesthésie rapide, l’anesthésiste peut pratiquer une rachianesthésie. À la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté au contact de la moelle épinière, dans le liquide dans lequel elle baigne.
Avantages de la Péridurale
Le principal avantage de la péridurale est l'atténuation significative de la douleur des contractions. Elle permet à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. De plus, dans certaines situations médicales, la péridurale est plus qu'une question de confort, elle devient une mesure de sécurité. C'est le cas en présence d'antécédents de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, où elle est fortement recommandée. Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
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Inconvénients, Effets Secondaires et Risques Potentiels
Bien que la péridurale soit une méthode efficace pour soulager la douleur, elle n'est pas sans inconvénients et risques potentiels. Il est crucial d'en être informé pour prendre une décision éclairée. Les effets secondaires, les risques et les inconvénients associés à la péridurale sont nombreux. Les effets cités ci-après ne sont pas exhaustifs, mais quand ils arrivent, la jeune mère se dit souvent “ah, si j’avais su…”.
- Baisse de tension : La personne enceinte peut réagir avec une baisse de tension soudaine (sensation de malaise) qui peut retentir sur le bébé (détresse fœtale). Cet effet est fréquent et généralement bien pris en charge par les équipes médicales.
- Diminution de la poussée réflexe : Sous péridurale, le réflexe d'éjection du fœtus est moins présent, voire inexistant. Certaines études semblent se contredire sur cette question délicate. Une méta-analyse Cochrane regroupant plusieurs études randomisées contrôlées rapporte que les parturientes sous analgésie péridurale ont eu un 1er et un 2ème stade de travail plus long. D’autres études ne trouvent pas de différence significative concernant la durée de travail. Notons qu’une étude de 2012 suggère que cette absence de différence serait dûe à l’injection d'ocytocine synthétique, plus fréquente sous péridurale.
- Risque de césarienne : Selon plusieurs études, dont la récente méta-analyse Cochrane, la péridurale n'augmente pas le risque de césarienne. Mais, là encore, les études se contredisent. Une étude australienne de grande ampleur (non randomisée contrôlée) conclut que la péridurale est associée à un plus grand risque de césarienne, notamment pour non progression du travail. Cette étude a été menée en réaction à la méta analyse Cochrane et se base sur une population de 172 785 femmes.
- Risque d’extraction instrumentale : La réponse est plus nuancée : le risque semble toujours plus élevé sous analgésie péridurale, mais se réduit à mesure des progrès techniques. Il semblerait que oui, cependant les protocoles sont en train de changer progressivement car il est rappelé dans les RFE de 2017 (Recommandations Formalisées d'Experts) que le recours systématique aux ocytociques lors de l’analgésie péridurale n’est ni utile, ni recommandé, puisqu’elle ne modifie pas les taux d’ocytocine endogène.
- Réduction de l'autonomie de mouvement : Un des points essentiels à évoquer lorsqu’on parle de la péridurale, c’est la limitation des mouvements, avec le fameux « bloc moteur » (paralysie transitoire des membres inférieurs) et « bloc sensitif » (inhibition des fibres sensitives qui conduisent la douleur et la sensation du toucher). En théorie, la péridurale « moderne » permet de supprimer les sensations douloureuses tout en préservant une capacité motrice permettant de changer de position, voire, de déambuler. Dans un rapport d’un des pôles d'excellence de médecine-chirurgie-obstétrique en Loire Altantique, il est admis que « les effets de la péridurale sur la mécanique obstétricale dépendent essentiellement de la nature et de la concentration des produits injectés et donc du bloc moteur induit ». L’utilisation de la lidocaïne par exemple est reconnue pour augmenter le bloc moteur. Aujourd’hui, les doses d’anesthésiques locaux sont faiblement concentrées, ce qui réduit significativement l’intensité du bloc moteur. Cependant, comme pour l’injection d’ocytocine, bien que les doses administrées d’analgésique soient étudiées scientifiquement, la réponse de chaque femme reste unique, et comporte une part d’imprévisible. De ce fait, pour une même dose administrée, une femme peut être totalement satisfaite de sa péridurale (ne sent pas la douleur mais sent les contractions, peut bouger), et une autre très insatisfaite (ne sent plus rien, n’arrive pas à bouger ses jambes, sent encore tout d’un côté…). Ainsi dans le rapport de l’enquête périnatale de 2021, on peut lire que « 19,6% des femmes considèrent que la péridurale était « peu ou partiellement efficace » et 3,6% « totalement inefficace ».
La péridurale peut s'injecter en continu ou en séquentiel par bolus (doses injectées selon des intervalles définis par l’anesthésiste). Aujourd'hui, des pompes spéciales permettent d’automatiser les injections et de les programmer à intervalle régulier : c’est le PIEB (Programmed Intermittent Epidural Bolus). Il existe aussi un système de pompe autocontrôlée : la patiente peut à tout moment s’injecter une dose d’analgésique : c’est la pompe PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia). Les méthodes peuvent être combinées.
La pose d’une péridurale peut donc avoir un effet sur l’autonomie de mouvement de la femme enceinte. Or, la déambulation et la posture verticale permettent de réduire la durée du travail, de réduire le taux d’extractions instrumentales et de césarienne, de réduire le recours à l’ocytocine de synthèse. Bouger pendant l’enfantement rend les contractions plus efficaces. Pour éviter l’apparition d’un bloc moteur : on évite d’injecter une forte concentration d’analgésiques locaux (on peut prendre le temps de réfléchir avant de rappuyer sur la pompe) et on évite l'administration continue, qui même faiblement concentrée est plus à même de provoquer un bloc moteur.
Autres Risques et Complications Possibles
- Céphalées (maux de tête) : Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
- Neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
- Nausées : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
- Complications Graves : Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes. Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale.
- Bloc étendu : Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger.
Contre-indications
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Les médicaments estimés sans risque pour vous et votre bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité. Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural. Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles. Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie. Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
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La Pose de la Péridurale : Déroulement
La pose de la péridurale est une étape souvent aussi attendue que méconnue. En cours de grossesse, vous recevez les informations médicales sur la péridurale lors de la consultation d’anesthésie. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions.
La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur. Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
La pose du cathéter de péridurale se fait en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter. Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter. Le cathéter de péridurale est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière. Pendant l’accouchement, l’équipe médicale s’assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, de manière à ce que l’anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale. La pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement. Le cathéter est retiré après l’accouchement et le produit cesse de faire effet au bout d’une heure, ce qui permet de marcher jusqu’à la chambre.
La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu. Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin. On réinjecte un anesthésique plus puissant dans le cathéter de la péridurale. Cela permet d’endormir plus profondément le bas du corps, avec une impossibilité de bouger. Vous gardez quelques sensations non douloureuses.Si vous ne pouviez pas bénéficier d’une péridurale pendant le travail, une anesthésie générale est décidée.
Alternatives à la Péridurale
Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture. Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
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