Introduction
La menace d'accouchement prématuré (MAP) est une complication obstétricale significative qui nécessite une intervention rapide pour prolonger la grossesse et permettre la maturation fœtale. La tocolyse, qui consiste à supprimer pharmacologiquement les contractions utérines, joue un rôle crucial dans cette prise en charge. Plusieurs agents tocolytiques sont disponibles, chacun avec ses propres mécanismes d'action, indications, et effets secondaires potentiels. Cet article se concentre sur l'utilisation de la perfusion comme méthode d'administration de ces agents, en particulier en ce qui concerne NALADOR (sulprostone) et l'atosiban, en détaillant leurs indications, protocoles d'administration et considérations importantes.
Comprendre la Tocolyse
La tocolyse vise à stopper ou à ralentir les contractions utérines prématurées, offrant ainsi un délai précieux pour :
- Transférer la patiente vers une maternité disposant des équipements et de l'expertise nécessaires pour la prise en charge des naissances prématurées.
- Administrer des corticostéroïdes à la mère pour accélérer la maturation des poumons du fœtus, réduisant ainsi le risque de maladie des membranes hyalines et améliorant les chances de survie du nouveau-né.
Physiopathologie des Contractions Utérines
L'utérus, organe de la gestation, est constitué de trois couches : la séreuse, le myomètre (couche musculeuse), et l'endomètre (couche muqueuse). Le myomètre est composé de cellules musculaires lisses utérines, également appelées cellules myométriales, qui possèdent une activité électrique et contractile spontanée.
La contraction utérine est déclenchée par une augmentation de la concentration intracellulaire de calcium (Ca2+). L'ocytocine, en se liant à ses récepteurs, initie une cascade intracellulaire qui conduit à la libération de Ca2+ à partir du réticulum sarcoplasmique. Ce Ca2+ se lie ensuite à la calmoduline (CaM), formant un complexe CaM-Ca2+ qui active la kinase des chaînes légères de la myosine (KCLM). L'activation de la KCLM entraîne la phosphorylation de la myosine, permettant sa liaison à l'actine et induisant la contraction.
La relaxation utérine résulte d'une diminution de la concentration de Ca2+ intracytoplasmique, activant la phosphatase de la chaîne légère de myosine, qui déphosphoryle la myosine, empêchant ainsi sa liaison à l'actine. De plus, la production de monoxyde d'azote (NO) par les cellules endothéliales active la guanylate cyclase dans les cellules musculaires lisses utérines, favorisant la relaxation.
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Agents Tocolytiques et Leurs Mécanismes d'Action
Plusieurs classes de médicaments sont utilisées pour la tocolyse, chacune agissant par des mécanismes différents pour réduire les contractions utérines.
Atosiban
L'atosiban est un nanopeptide de synthèse qui agit comme un antagoniste compétitif des récepteurs de l'ocytocine. En bloquant l'action de l'ocytocine, l'atosiban diminue la fréquence et la force des contractions utérines, favorisant ainsi le repos du muscle utérin. Il a également été démontré que l'atosiban se lie aux récepteurs de la vasopressine, inhibant ainsi l'effet de cette hormone.
Protocole d'administration de l'atosiban:
Le traitement intraveineux par atosiban doit être initié dès que possible après le diagnostic de travail prématuré entre la 24ème et la 33ème semaine complète de gestation. Le protocole typique comprend :
- Bolus initial: Injection intraveineuse d'un bolus de 6,75 mg d'atosiban (0,9 ml de solution injectable).
- Perfusion continue: Immédiatement après le bolus, une perfusion continue est initiée. La perfusion est préparée en diluant l'atosiban dans une solution appropriée, et administrée selon un schéma posologique spécifique.
La durée totale du traitement ne doit pas dépasser 48 heures. Si les contractions utérines persistent malgré le traitement par atosiban, un traitement alternatif doit être envisagé. Une surveillance continue des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal est essentielle pendant l'administration d'atosiban.
Effets secondaires de l'atosiban:
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec l'atosiban sont les nausées, les vomissements, les céphalées et les vertiges. Plus rarement, une hémorragie utérine peut survenir.
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Sulprostone (NALADOR)
NALADOR contient du sulprostone, un dérivé de la prostaglandine E2. Chez la femme enceinte, le sulprostone agit sur le col de l'utérus et le myomètre.
Administration de NALADOR:
NALADOR doit être utilisé EN PERFUSION I.V. et ne doit pas être administré par injection locale au niveau du col utérin ou du myomètre.
- Perfusion par seringue électrique (ou pompe à perfusion): Le contenu d’une ampoule/d’un flacon de 500 µg de NALADOR doit être dissous dans 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et perfusé par voie intraveineuse. Débuter le traitement avec une vitesse de perfusion initiale de 10 ml/h. Si l’effet thérapeutique est insuffisant, la dose pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 50 ml/h.
- Perfusion intraveineuse: Le contenu d’une ampoule/d’un flacon de 500 µg de NALADOR doit être dissous dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. Débuter le traitement avec une vitesse de perfusion initiale de 1,7 ml/min. Si l’effet thérapeutique est insuffisant, la dose pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 8,3 ml/min.
NALADOR ne doit pas être administré plus de 10 heures.
Précautions et Contre-indications:
Quelques cas d’accidents cardio-vasculaires graves parfois mortels (infarctus du myocarde, trouble du rythme cardiaque mettant en jeu votre vie, choc et arrêt cardiaque) ont été rapportés. Si vous ressentez des effets, tels que douleur à la poitrine, troubles du rythme cardiaque, baisse importante ou chute de la tension artérielle, perte de connaissance, provoqués par des contractions des artères coronaires, un électrocardiogramme doit être effectué immédiatement. Des difficultés à respirer (bronchoconstriction) peuvent survenir chez des personnes à risque. Comme avec les prostaglandines naturelles, des augmentations de la pression de la circulation pulmonaire (pouvant aller jusqu’à un œdème pulmonaire) peuvent survenir.
Vous ne devez pas utiliser simultanément des anti-inflammatoires non stéroïdiens (famille de médicaments habituellement utilisés pour traiter la douleur ou les rhumatismes et comportant notamment l’aspirine, l’ibuprofène, le kétoprofène, le diclofénac ). Tout comme l’ocytocine, le sulprostone provoque des contractions utérines. Ces deux médicaments ne doivent donc pas être utilisés simultanément. Si vous êtes traitée pour des saignements importants de l’utérus survenant juste après l’accouchement suite à un relâchement du muscle de l’utérus, NALADOR pourra vous être administré en second lieu après l’ocytocine (voir rubrique « Dans quels cas est-il utilisé ? D’une façon générale, il convient au cours de la grossesse ou de l’allaitement de toujours demander l’avis de votre médecin ou de votre pharmacien avant d’utiliser un médicament. Si vous êtes enceinte, un risque potentiel d’œdème pulmonaire est associé à l’utilisation des médicaments généralement appropriés pour traiter les bronchoconstriction, bradycardie et hypertonie de l’utérus (médicaments appelés béta-adrénergiques sympathomimétiques).
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Autres Agents Tocolytiques
Outre l'atosiban et le sulprostone, d'autres agents tocolytiques peuvent être utilisés, notamment :
- Inhibiteurs calciques: La nifédipine, un inhibiteur calcique de la famille des dihydropyridines, est souvent utilisée en première intention pour la tocolyse. Elle agit en bloquant les canaux calciques de type L, réduisant ainsi l'entrée de calcium dans les cellules musculaires lisses utérines et inhibant les contractions.
- Bêta-mimétiques: Le salbutamol et la terbutaline, des agonistes β2-adrénergiques, étaient autrefois considérés comme le traitement de référence pour la tocolyse. Cependant, en raison de leurs effets secondaires potentiels, leur utilisation est aujourd'hui plus limitée.
Surveillance et Précautions
L'administration de tocolytiques, quel que soit l'agent utilisé, nécessite une surveillance étroite de la mère et du fœtus. Il est essentiel de surveiller :
- Les contractions utérines.
- Le rythme cardiaque fœtal.
- La pression artérielle maternelle.
- L'apparition d'effets secondaires potentiels.
Il est également important de prendre en compte les contre-indications et les précautions spécifiques à chaque agent tocolytique. Par exemple, l'atosiban doit être utilisé avec prudence chez les patientes présentant une rupture prématurée des membranes, en évaluant soigneusement le bénéfice d'un accouchement retardé par rapport au risque potentiel de chorioamniotite.
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